出産時に女性や乳児に危害や傷害を与えた病院は、自らの間違いを「隠蔽」し、医療記録を改ざんし、遺族の回答を拒否するケースが多いことが、忌まわしい報告書で明らかになった。
「怠慢な」ケアは家族に感情的・心理的に壊滅的な影響を与え、産科スタッフ間の争いは母親に「悲惨な」影響を与え、民族的少数派や貧しい女性は人種差別と差別によりさらに悪い結果を招くとエイモス夫人は述べた。
最近の高齢出産や肥満女性の出産も、出産ケアの複雑化の一因となっていると元労働閣僚は、NHSの出産サービスに対する警戒が高まる中、政府が委託した報告書の中で付け加えた。 イングランド。
「このシステムは、女性、赤ちゃん、その家族、あるいはスタッフにとって機能していない」とアモス氏は数か月かけて数百人の家族や産科スタッフと話し合った結果、こう結論付けた。
「産科サービスや新生児サービスが困難な状況に対応し、競合するプレッシャーに対処しようとしているにもかかわらず、女性、家族、赤ちゃんが期待し、当然受けるべき安全なケアを提供できず、時には壊滅的な結果を招くケースがあまりにも多すぎるのを私たちは見てきました。」
NHSトラストが質の悪いケアを提供し続けているのは、過去の出産スキャンダルから教訓を学ばなかった結果、その質と安全性を向上させる努力が少なすぎるためだと彼女は付け加えた。
「これまでの見直しや調査で行動が必要と特定された分野が対処されていないか、部分的にしか対処されていないことが、家族にとって継続的な苦痛であり、職員にとって大きなフラストレーションの原因となっている。この悪循環は止めなければならない」と彼女は述べた。
スタッフ不足は、女性のマタニティケアのあらゆる段階に影響を与える可能性があります。これは、これから母親になる人が医師の診断を受けたり、計画的に帝王切開したり、誘発分娩を開始したりするまでに長い時間がかかることを意味する。
また、助産師がいないために自宅出産ができなかったり、出産前予約に出席する時間が短すぎて妊娠について適切に話し合うことができなかったりすることにもつながります。
スタッフ不足と産科病棟への執拗な圧力により、母親は適切な評価を受けずに出産後に帰宅させられ、アドバイスを求める電話も繋がらない。
「女性や家族が基本的なケアやサポートが不足していると報告するのは驚くべきことではありません」とアモス氏は言う。
彼女の35ページの報告書は、NHSトラストのいくつかの失敗を非難している。アモス氏は、トラストが、何が起きたのか真実を家族に告げずに秘密保持に頼ることで、間違いや不適切なケアを経験した家族のトラウマをさらに悪化させていると非難した。
「私たちは多くの家族から、NHSトラストによる『隠蔽』と防御策があったと感じていること、メモを要求する際にトラストから直面した抵抗、医療記録の修正や編集の事例について聞いた」と報告書は述べている。
ある女性は、娘が生まれてから 3 年後、問題の信託が「私の弁護士に魔法のメモを渡し、それが 3 年後に突然現れました。母親がメモを取っていたため、このメモが不正確であることはわかっています。」とアモスに語ったある女性。 [the NHS] メモの上にこのマントと短剣をかぶるべきではありません。」
エイモスは英国の産科および新生児サービスに関する独立調査を行っている。証拠セッション中に、彼女は信託がどのようなものか聞いてきました。
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家族が遭遇した間違いの調査に家族が関与することを禁止する。
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品質が低く、発生した内容が適切に反映されていないと家族が考えているエラーについて調査を実施します。
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「危害や死別の余波で率直さと誠実さを否定され」、苦悩する家族を真実に近づける方法として法的手段に駆り立てる。
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赤ん坊を亡くした家族に思いやりを持って接することができなかった。
患者安全慈善団体「医療事故対策アクション」（AvMA）の最高責任者ポール・ホワイティング氏は、「エイモス男爵夫人が明らかにした証拠は、一部のスタッフが自らの痕跡を隠すために医療記録の隠蔽や改ざんなど、驚くべき行為を行っていることを示している」と述べた。
「これは、産科および新生児のサービスとケアの改善に対する課題の規模を示しています。」
「悲しいことに、私たちは医療記録の秘密保持と改ざんに関する同様の話をよく耳にします。これは、一部の病院で見られる他の防衛行動と併せて、すでに悲しみ、痛み、動揺と闘っている家族にさらなる苦痛とトラウマを引き起こしています。」
エイモス氏は、病院が透明性を保つことを拒否し、医療記録を保留したり改ざんしたりすることは「問題だ」と述べ、それが「トラウマや死別によってすでに受けている被害をさらに悪化させ」、再発を許すべきではない安全上の過失から学ぶことを妨げるからだ、と述べた。
イーストケント、リーズ、モアカムベイ、ノッティンガム、シュロップシャーの病院を含むNHS病院における一連の産科医療スキャンダルと、NHSの過失訴訟の和解費用の高騰を受けて、保健長官のウェス・ストリーティング氏は昨年8月にエイモス氏の調査を依頼した。
ノッティンガムの調査は、不十分なケアの疑いのある2,500件を対象としており、NHS史上最大の産科調査である。 6月に報告予定です。リーズでは産科医療に関する調査も進行中である。
エイモスさんが話を聞いたスタッフは、NHSの産科サービスに対する世間の監視と批判が現在非常に厳しく、「公の場で名札や制服を隠したり、仕事以外で人と会うときに仕事について嘘をついたりする」助産師もいると語った。
下院保健社会保障委員会の委員長であるライラ・モラン議員は、「制度によって悲劇的に失敗した家族だけでなく、困難な状況で仕事をするために辛辣な目に遭ってきた医療専門家の話をまたしても聞くのは胸が張り裂けるような思いだ」と述べた。
自由民主党のモラン氏は、数カ月以内に予定されているアモス氏の最終報告書と勧告を待たずに、緊急かつ即時の改善を促すよう閣僚に要請した。
自由民主党の保健スポークスマン、ヘレン・モーガン氏は、「産科病棟の天井崩壊から負傷者や死亡者の増加に至るまで、私たちは英国女性にとって容認できないことを受け入れてきた。政府はこれ以上の苦しみをどれだけ許すつもりなのか？行動を起こす前にあと何件の報告が必要なのか？」と語った。
「ウェス・ストリーティングは、18か月にわたる労働党の離党後にこのスキャンダルを終結させることができなかった惨めな失敗について謝罪すべきである。その結果、状況は保守党時代よりもほとんど改善されていない。」
ストリーティング氏は、「エイモス男爵夫人の報告書は、全米の産科・新生児ケアにおける組織的かつ継続的かつ繰り返される失敗を明らかにしており、その結果、あまりにも多くの母親、乳児、家族が回避できたNHSの悲劇の犠牲者となっている」と述べた。
「悲惨な話を勇敢に共有してくれた家族に感謝するとともに、他の人がトラウマに耐えなくて済むよう声を上げようとする彼らの強さに心からの敬意を表したい。」
同氏は間もなく、エイモスの最終報告書の勧告に基づいて産科ケアを徹底的に見直すための行動計画を策定する新しいタスクフォースを立ち上げ、議長を務める予定だ。