会員が上訴したのは拒否のうち 1% 未満で、保険会社は異議申し立ての 66% で当初の決定を支持しました。貿易・権利擁護団体AHIPは声明で、「拒否の大部分は、医療提供者からの誤ったまたは不完全な請求の提出、重複した請求、証明されていないまたは安全ではない治療やサービスに対する請求、または対象となる給付金の一部ではないサービスに対する請求によるものである」と述べた。
現代の医療: ACA 交換計画により、2024 年にネットワーク内請求の 19% が拒否される: KFF
医療保険取引所の保険会社は、2024 年にほぼ 5 件に 1 件のネットワーク内請求を拒否しました。これは、医療政策研究機関 KFF が分析した連邦医療保険取引所の請求データによると、拒否率 19% は、2010 年の医療費負担適正化法により市場が 2015 年に登場して以来、最高となる 2023 年と並んでいます。 (Tepper、3/27)
ワシントン・ポスト: なぜ何百万人もの高齢者が突然医療保険を失ったのか
メディケア・アドバンテージが不採算市場からの撤退を計画しているため、高齢者は選択肢を探すことを余儀なくされている。 (ローランド、3/28)
現代の医療: 各国は反対にもかかわらず病院価格の上限規制を推進
病院が請求できるサービス料金を制限する立法的な取り組みは、全国的に勢いを増している。州議会議員らは、医療サービスの価格に上限を設けることは、患者に経済的負担を与える制御不能な費用に対する決定的な措置だと主張している。医療提供者らは、こうしたコスト上昇の大きな要因として保険会社と保険料の値上げを挙げ、価格の上限により医療へのアクセスが制限される可能性があると述べている。 (ハドソン、3/27)
今日の MedPage: 2026 年の事前認可に期待されること
事前の認可要件により、米国の医療制度は毎年推定 350 億ドルの損失を被っており、その過度の使用が反発を引き起こし、一部の政策立案者が行動を起こすようになっています。これらの変更が実際に患者と臨床医に対する事前承認を修正するかどうかは未解決の問題です。一方、最近の Health Affairs Insider レポートによると、関係者はプロセスを合理化するために人工知能 (AI) のリスクと利点を比較検討しています。 （第3回、3/27）
ロサンゼルスタイムズ：カイザーは昨年93億ドルを稼ぎました。批評家たちは慈善活動から逸脱していると言う
批評家らによると、国内最大の非営利医療団体であるカイザー・パーマネンテは、その慈善的使命から逸脱し、今や利益を重視する企業とほとんど区別がつかないという。 (ピーターセン、3/29)
ポリティコ: 新しい工場と超大規模なオバマケア保険料: ノースカロライナ州、トランプ大統領がもたらしたものを考察
民主党は、ノースカロライナ州民が昨年行った20万人の住民の健康保険の負担を軽減した費用を共和党に支払わせることを期待している。共和党は、衰退するタバコと繊維の町に高賃金の製薬工場での雇用を創出しようとするドナルド・トランプ大統領の取り組みが報われると考えている。ノースカロライナ州の有権者が共和党の重要な医療政策をどう評価するかによって、誰が引退する共和党員トム・ティリス氏の後任として上院を掌握するかが決まる可能性がある。しかし、タールヒール州での最近の騒動で、有権者はたとえ連邦政策の影響を直接受けた人であっても、陣営を変えることに消極的であることがポリティコ紙で判明した。 （中、3/30）
他のヘルスケア業界の発展では —
シカゴ・トリビューンとパイオニア・プレス：ウェスト郊外医療センターの再開に関する合意が協議中
オークパーク病院が今週、患者の診療を一時停止すると突然発表したことを受け、ウェスト・サバーバン・メディカルセンターの開院を継続するための協定が進行中である可能性がある。 (シェンカーとハーディ、3/27)
セントルイス派遣後：元マーシー幹部が建設工事で脅迫されたと届出書に記載
月曜日からクレイトンで始まる予定の裁判は、表面的には典型的な建設契約紛争であるように見えた。しかし、裁判が近づくにつれて、ピット・デベロップメント・グループ（2023年にマーシー・ヘルスに対して訴訟を起こしたミズーリ州スプリングフィールドの建設会社）は、それを明らかにする証拠を提出したいと考えた。 (バーカー、3/29)
ブルームバーグ：Spotifyの共同創設者がPrenuvoと競合するボディスキャンスタートアップの背後にいる
Spotify の共同創設者ダニエル・エクがストリーミング プラットフォームを米国にもたらし、米国人の音楽の発見方法と消費方法を変えてから 15 年が経ちました。彼の次のプロジェクトは、全身健康スキャンを提供する新興企業で、業界を再構築する独自の野心的な計画を携え、まもなくアメリカ本土に到着する予定だ。 Spotify Technology SAの新規株式公開後、Ekが人生計画を立て始めた2018年に設立されたNeko Healthは、スウェーデンと英国で事業を展開している。ネコが米国で規制当局の承認を得られれば（現在準備中）、早ければ今春にも同社初の米国拠点がニューヨークにオープンし、その後数か月以内にさらに多くの米国クリニックが計画されていると最高経営責任者のヤルマー・ニルソンヌ氏は述べた。 (オヘア、3/27)
KFF ヘルス ニュース: 早産児への授乳をめぐる一か八かの企業闘争の内部
2013 年、アボット研究所の科学者は、会社の利益と世界で最も脆弱な人々である早産児の命に大きな影響を与える可能性のある研究結果を目にしました。その結果、彼女は電子メールで次のように書いた。ライバルであるミード・ジョンソン・ニュートリション社の酸性化液体母乳強化剤（新生児集中治療室で使用される栄養補助食品）を与えられた乳児は、アボット強化剤を与えられた乳児よりも高い割合で特定の合併症を発症した、とネブラスカ大学の研究者が発見した。これらの合併症のうち少なくとも 1 つは致命的になる可能性があります。 (ヒルツェンラート、3/30)
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#ACA交換プランの航空会社2024年にクレーム5件に1件近くが拒否されるレポート