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2026-02-05 06:12:00
ジョエル・カウチさんの元精神科医にとって、ジョエル・カウチさんが大規模な治療に先立って再発したことを認識できなかったのは「大きな失敗」だった。 ボンダイジャンクションの刺殺 2024年、検死官が発見した。
州検視官テレサ・オサリバン氏は木曜日、837ページの報告書で自身の発見を伝えたが、事件後に発表が遅れた。 ボンダイビーチのテロ攻撃 12月に。
彼女は、 ニューサウスウェールズ州 メンタルヘルスシステム。
犠牲者の家族は法廷に集まり、ウェストフィールドのショッピングセンターで起きたジョエル・カウチさん（40）の襲撃に関する検視官の所見を聞いた。
カウチ統合失調症を患い、アシュリー・グッドさん（38歳）、ジェイド・ヤングさん（47歳）、イーシュアン・チェンさん（27歳）、ピクリア・ダルキアさん（55歳）、ドーン・シングルトンさん（25歳）、ファラズ・タヒルさん（30歳）を殺害し、他10人を負傷させた後、射殺された。 警察警部エイミー・スコット著。
オサリバン氏は、6人全員が刺し傷で死亡したと断定した。
オサリバン氏は木曜日、「今回の検視で何が起こったのかを変えることはできないが、この勧告が将来の命を救う改革の機会となることを期待している」と述べた。
オサリバン氏は、カウチ氏のことを紹介すると述べた。 元精神科医、アンドレア・ボロス＝ラバック、クイーンズランド州のオンブズマンに、彼女のケアを調査するために送りました。
「ボロス＝ラバック医師が早期の危険信号に関して見解を修正し、投薬再開に向けてより積極的に活動しなかったことは大きな失敗だった」と彼女は述べた。
しかし、オサリバン氏は、カウチさんの6人殺害に至った主な要因は彼女のケアではなかったということは「重要だ」と付け加えた。
検視を補佐する上級弁護士のペギー・ドワイヤー博士は昨年末、「4月13日の悲劇的な出来事を誰も予見できなかった」と述べた。 [2024] – ボロス・ラバック博士がそうする可能性は示唆されていません。」
検死官は木曜日、ボロス＝ラバック氏による2012年から2019年までのカウチさんの看護は模範的かつ思いやりがあり、彼女は投薬をやめたいというカウチさんの希望を聞き入れ正しい行動をとったと述べた。
しかし、オサリバン氏は、ボロス＝ラバックさんが再発した際に「目の前で展開していること」の深刻さを「評価できなかった」ことに気づいた。オサリバンさんによると、彼女は2020年に彼を主治医に退院させたという。
「提供されたケアは、この悲劇的な結果をもたらした多くの要因のうちの 1 つでした。」
同氏は、検死審問はカウチさんのケアを調査する機会であるだけでなく、州の精神保健制度の体系的な問題も調査する機会でもあると述べた。
検視官はニューサウスウェールズ州政府に対し、精神的健康上の問題やホームレス状態にある人々のための短期および長期の宿泊施設を設立し支援するよう勧告した。同氏は、政府は今後12カ月間にメンタルヘルス支援サービスの衰退に関するアドバイスを得て、それらに資金を提供するための「現実的なスケジュール」を決定する必要があると述べた。
悲劇は「長い物語の終着点」だった
ジェイド・ヤングさんの夫、ノエル・マクラフリンさんは法廷の外で、ジェイド・ヤングさんは「20年以上人生を共にしてきた人だった。彼女の不在により、広大で永久的な空間が残された。それは埋めることはできず、ただ運ばれていくだけだ」と語った。
「検死審問で私たちの損失を取り消すことはできないが、それは重要だった。検死審問は何が起こったのかを理解するのに役立ち、真剣に、注意深く、そして尊厳を持ってこれらの出来事を調査した」と彼は述べた。
「最初は突然のランダムな暴力行為のように見えたものが、実際には長い物語の終着点であったことが証拠によって示されている。」
勤務初日に死亡した警備員ファラズ・タヒルさんの家族３人は、彼の勇気について語った。
検死審問で提起された主な懸念は、ショッピングモールのセキュリティ警報を早期に作動させていれば命を救えたかどうかということであった。しかし、検死官はそうではないと判断した。
「私が入手可能な証拠に基づくと、カウチ氏が致命的な攻撃を完了する前に、PAのアナウンスを行ったり、センター管理の緊急オーバーライドを起動したりすることによって、一般の人々がアクティブな武装犯罪者の出来事を知らされることは現実的に可能ではないと考えました」と彼女は述べた。
カウチさんはショッピングセンターに行った際、精神異常状態にあり、全長30センチの狩猟用ナイフを持っていた。 3分以内にカウチはセンターの3つのレベルを移動し、16人を刺した。
オサリバン氏は、当日の失敗にもかかわらず、活発な武装犯罪者事件に対処するモールの警備会社セントレ・グループの方針は「素晴らしいとしか言いようがない」ことを発見した。
彼女は、CCTV制御室のオペレーターの1人（身元に関する抑圧命令によりCR1として知られる）は無能であり、監督を受けずに放置すべきではなかったと述べた。彼女は、この発見は個人的な批判ではないと述べた。
「[It was] 彼女が必要なスキルを持っていないことを知っていたであろうセントル・グループとグラッド・グループによる意図的な経営判断だ」とオサリバン氏は語った。
オサリバン氏は、救急サービスの「迅速かつ広範な対応」を称賛した。しかし、彼女は警察と救急車の連携方法に問題があることに気づきました。彼女は州の緊急サービスを招集し、この問題に対処するための枠組みを構築するよう勧告した。
彼女は州政府に対し、「逃げろ、隠れろ、告発しろ」という積極的な犯罪者のメッセージについて国民を教育するキャンペーンを展開するよう勧告した。
ニューサウスウェールズ州政府は、同政府に向けられた23件の勧告のうち12件を慎重に検討すると述べた。
「多くの人にとって、特に愛する人を失った家族、負傷した人、初期対応者、そして地域のすべての人にとって、今日は困難な日になるだろう。 ボンディ 彼らの生活は永遠に変わってしまったのです」と首相のクリス・ミンズは語った。
「私たちは今後、検視官の勧告を慎重に検討し、精神衛生システムと地域の安全を強化するための措置を講じるべく取り組んでいきます。」