患者擁護者、 プロバイダー そして 議員 近年、事前承認の使用が増加していることが非常に重要視されています。の文字列 訴訟 バイデン政権は企業に対して訴訟を起こしたと発表した。 より厳しいルール そのような認可を迅速化するために、議会は新たな法案を提出した。 法律 さらに取り締まるために。
小委員会の報告書は、28万ページに及ぶ内部文書と会議議事録を引用し、企業はサービスの向上よりも、新たな事前認可制度の利用による利益拡大に熱心だったと述べている。
報告書は、同社が「自動承認モデル」と「機械支援事前承認」システムの使用を決定したことを示すユナイテッドヘルスケア会議の議事録を指摘し、分科会は審査の迅速化と拒否の増加につながったと主張した。報告書は、ユナイテッドヘルスケアが医師または看護師が決定を確認する責任があると述べたと指摘した。
報告書はまた、「CVSは事前承認を迅速化または自動化するためのいくつかの技術を開発した」と述べ、事前承認の対象となった急性期後ケアサービスのリクエストは委員会の調査期間中に57.5%増加したが、登録者数は40%しか増加しなかった。
のために ヒューマナ報告書は、保険会社が審査担当者向けに「コストを重視し、拒否に対処するための戦略を提供する」広範なトレーニングセッションを実施したと主張している。報告書は、調査ではヒューマナによるアルゴリズムの使用を定量化することはできなかったが、同社がヒューマナが「拡張知能」と呼ぶものを使用しており、急性期後のケアサービスを管理するためにユナイテッドヘルスグループの子会社であるナビヘルスと契約していると指摘した。 NaviHealthがリンクされました 訴訟やメディア報道における主張の否定に対して
「保険会社は、事前承認は不必要な医療サービスを防ぐためだと主張しています。実際、近年の乱用や行き過ぎに対する警戒と批判にもかかわらず、保険会社は単により多くのお金を稼ぐために、弱い立場にある高齢者へのケアを拒否し続けている」と小委員会のリチャード・ブルーメンソール委員長（民主党、コネチカット州）は報告書に関するニュースリリースで述べた。 。
共和党はこの報告書に署名しなかったが、これにより共和党の支持がさらに高まる可能性がある。 超党派の取り組み 事前の承認に対するより厳しい制限を通過させるため。
業界団体と企業はこの報告書を批判した。
ベター・メディケア・アライアンスの社長兼最高経営責任者（CEO）のメアリー・ベス・ドナヒュー氏は、企業が医療の安全性と費用対効果を確保する必要性を支持し、「報告書はプログラムの運営方法について誤解を招くような状況を描いている」と声明で述べた。
関与した3社は、この報告書はメディケア・アドバンテージ・プログラムの特徴を誤って描写していると述べた。
ユナイテッドヘルス・グループは声明で、この報告書はメディケア・メディケイド・サービスセンターが設定した厳しい基準を無視しており、「急性期後のケアについてさらなる精査が求められている」と述べた。
CVSヘルスの声明によると、小委員会は最終決定を反映していない古い文書や草案を使用し、提案された修正を無視したとしている。 CVS Health はまた、そのプログラムが CMS によって監督されていると述べた。 CVSヘルスは「最近、2024年の最終規則ポリシーへの準拠を調査する監査で満点を獲得した」と述べた。
ヒューマナの広報担当者は報告書を党派的だとし、委員会は間違いを指摘したヒューマナの対応を考慮していないと述べた。
報告書は、規制当局がメディケア・アドバンテージ計画の事前認可の使用に関するデータを収集していることを認めたが、制度は依然として不透明で悪用の可能性があると述べた。
報告書の結論は、「患者と医療提供者を最も苛立たせている問題の多くは依然として不確実性の中に隠されている」と述べている。 「これは特に保険会社による自動化および予測テクノロジーの使用に当てはまります。 [the subcommittee] 調査を続けています。」
アメリカ病院連盟はこの報告書をすぐに賞賛した。
FAHのチップ・カーン社長兼最高経営責任者（CEO）は声明で、「今日の報告書は、われわれが長年言い続けてきたことに感嘆符を付けたものだ。患者はMA計画の遅延と拒否によって干されているというものだ」と述べた。 「立法者や規制当局が計画に責任を負わせ、患者ケアを守るのはもう過ぎた。」