CMS、メディケアとメディケイドにおける肥満治療薬の適用範囲を発表

火曜日、メディケア・メディケイド・サービスセンターは、2026年から始まるメディケアおよびメディケイドにおける肥満治療薬の適用に関する規則案を発表した。

通知とコメントのルール作成を経て、トランプ政権の下でルールを最終決定する必要がある。コメントは 2025 年 1 月 27 日までに提出する必要があります。

CMSの推計によると、メディケアパートDに基づいて新たに340万人が肥満治療薬の保険を取得できるようになるという。連邦政府の費用は10年間で250億ドルとなる。

CMSは短期的な保険料への影響はないと予想している、とCMS副管理者兼ディレクターのミーナ・セシャマニ博士は火曜午前の記者団との電話で述べた。

メディケアの受給者は2,000ドルで保護されています 自己負担 1 月 1 日に発効される処方薬の年間上限。

現在の法律では肥満治療薬は対象から除外されている。一部の州ではメディケイドの適用を提供していますが、大部分の州では提供していません。

提案された規則は法の解釈を修正し、肥満治療薬を慢性疾患の治療薬として再分類する。

CMSによると、肥満は心臓病、脳卒中、糖尿病を引き起こす慢性疾患であることに医学界は同意しているという。

CMS によると、この国の国民の 40% 以上が肥満であると考えられており、メディケア加入者の 22% が肥満と診断されています。

CMS管理者のチャキータ・ブルックス・ラシュア氏は、この報道を「歴史的な一歩」と呼んだ。

FDA長官ロバート・M・カリフ氏は「これは体重管理方法の革命の始まりだ」とセシャマニ氏は語った。

CMSは肥満治療薬の対象となる薬名を明らかにしていない。

副行政官兼メディケイド・センター所長のダニエル・ツァイ氏によると、連邦政府は各州のメディケイド費用を支援することになるという。 チップ CMS でのサービス。連邦政府は今後10年間で費用のうち110億ドルを負担し、各州は38億ドルを負担すると予想されている。

可能性のある薬物に関する質問 サプライチェーン 問題が参照されました 食品医薬品局。

その他の変更: 事前承認

CMSによると、近年、メディケア・アドバンテージの事前認可に関連した改革を求める声が高まっているという。

MA 計画によって CMS に報告されたデータによると、MA 計画に対して申し立てがあった場合、平均して、MA 計画は請求を拒否する決定の 80% を覆します。また、拒否された請求のうち上訴されるのは4％未満であることも示されており、これは、さらに多くの拒否が上訴されれば計画によって覆される可能性があることを意味するとCMSは述べた。
CMSは、保険会社の内部補償基準をより透明にすることを提案しており、加入者に上訴の権利に関する情報を提供する計画を義務付けている。

プロバイダーディレクトリ

CMS は、メディケア アドバンテージ プランのプロバイダー ディレクトリ全体を CMS メディケア プラン ファインダーに配置することを望んでいます。

AI

この規則はまた、医療サービスへのアクセスを保護するための人工知能の使用に対するガードレールを強化することになる。

医療損失率

CMS は規則案で MA およびパート D プログラムにおける競争にも取り組んでいます。

CMSは、計画によって報告されるデータを改善するために、MAおよびパートDの医療損失率規制を更新することを提案していると述べた。 CMS は、政策立案者が MA 組織とパート D スポンサーの垂直統合をめぐる懸念に対処できるようにするために、MA およびパート D の MLR がどのように計算されるかに関する政策に関するコメントを求めています。

MAの広告

CMSは誤解を招く広告が見つかったことを受け、MA広告の監視を拡大している。

これは、誤解を招くテレビ、ウェブベース、ダイレクトメール広告などの略奪的な行為からメディケア加入者を保護するために、以前に最終化された政策に基づいています。

2023 年以来、CMS は、コンプライアンスに違反し、消費者に誤解を招く 1,500 件を超えるテレビ広告の提出を拒否してきました。

デビットカード

CMS はまた、デビット カードを通じた MA 補足給付の適切な管理も改善しています。これにより、CMS は追加給付金や保険料買い取りに使用される MA リベートドルの優れた管理者であることが保証されます。メディケア管理委員会によると、その額は 2026 年に 790 億ドルを超え、5 年間で約 5,000 億ドルに達すると推定されています。 2026 年から始まる年の期間。

記録上

「バイデン・ハリス政権は、メディケア・アドバンテージとパートDの処方薬プログラムがメディケア加入者に確実に機能するよう努め、計画に高品質の医療の提供に責任を持たせる政策を採用し、メディケア・プログラムの持続可能性を守ってきた」と述べた。 CMS 管理者 Chiquita Brooks-LaSure 氏。 「この規則案は、メディケアおよびメディケイド加入者に対する抗肥満薬へのアクセスを拡大し、メディケア・アドバンテージにおける事前認可に関する懸念にさらに対処し、メディケア・アドバンテージの計画に医療提供者ディレクトリ情報の共有を義務付けることで情報に基づく選択と透明性を促進することにより、この取り組みを継続して構築するものである」メディケア プラン ファインダーで。」

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