1730257537
2024-10-29 20:04:00
メイヨー州バリナ在住の4児の母親49歳が、肝切除のための待機手術を受けた8日後にダブリンのセントビンセント病院で亡くなった事件の死因審問で、医療事故の評決が記録された。彼女の膵臓、胆嚢、脾臓。
検死審問では、彼女が亡くなった当日、エイリス・クローニン・ウォルシュの世話をしていた医療チームには、血液検査の「明らかに異常」の結果がすぐには伝えられなかったと聞いた。
病院の検査室から病棟への 2 回の電話は応答されなかったため、チームへの連絡はそれ以上行われませんでした。検死官によると、病棟は研究所から徒歩5分のところにあったという。
外科医のドナル・マグワイア氏は、この結果はクローニン・ウォルシュさんが内出血を起こしたことを示しており、もし医療チームに通知されていれば介入が始まっていただろうと述べた。
異常な結果が医療チームに確実に伝えられなかったことは当時のプロトコルに違反しており、見直しと新たな対策の導入につながったと検死調書は述べた。
検査結果は、2021年10月17日日曜日の正午過ぎにすぐに入手できましたが、医療チームの注意を引いたのは7時間後、看護師が病院のシステムで検査結果を確認することを決定したときでした。直ちにクローニン・ウォルシュさんの治療措置が講じられたが、日曜日の午後９時過ぎにすぐに死亡が確認された。
エイリス・クローニン・ウォルシュの娘であるキエバ・クローニン・ウォルシュとエイリスの夫ジェームズ・ウォルシュが今日の午後、ダブリン地方検死裁判所を去る写真。写真: コリン・キーガン/コリンズ
マグワイア氏は、血液検査の結果、クローニン・ウォルシュさんは土曜日の夜に軽度の内出血を起こしたに違いないが、警報を発するような血圧や脈拍、その他の変化はなかったことが示されたと述べた。
そして日曜日、動脈が破裂して「大量出血」があったに違いない彼女は倒れた。それ以前は「予見可能な悪化」ではなかったと同氏は述べた。この破裂は、腹部感染症や膵臓酵素の漏出など、多くの要因によって引き起こされた可能性があります。
弁護士のジョー・ブロリー氏が家族に対し、日曜に連絡を受けた時点では「手遅れ」だったのかと尋ねると、マグワイア氏は「その通りだ」と答えた。
故人の夫ジェームズ・ウォルシュさんは、息子のカイルさんと10月16日土曜日にクローニン・ウォルシュさんを訪ねたところ、彼女が非常に衰弱しているのを発見したと述べた。
「出発前に、エイリスは私に、もう無理だと言いました」とウォルシュさんは語った。彼は妻に、日に日に強くなるだろうと話したと語った。 「彼女は言いました、いいえ、彼女の体は『私は死にます』と言っていたのです。」それが「彼女から最後に聞いた言葉だった」と彼は言った。
同病院側のカオイムヘ・デイリー法廷弁護士は、クローニン・ウォルシュさんの手術後に起きたケアの不手際について心からの謝罪を表明し、家族の苦痛を認めたいと述べた。
彼女は検視官のエイズリング・ガノンに対し、医療事故の法的定義は責任を示すものではなく、意図された行為の予期せぬ結果に対する適切な評決であると語った。ガノン女史は医療事故の事実を認め、この事件で意図された行為は手術だったと述べた。
法廷の外で息子のケビン・ウォルシュさんは、病院からの謝罪と母親の死後に実施された変更を家族が認めたいと述べた。
「他の家族がこのような経験をしなくて済むことを願っています」と彼は言った。 「エイリスは素晴らしい母親であり、素晴らしい人間でした。こんなに素敵な人が若くして亡くなるのを見るのは悲しいです。」
#セントビンセント病院で4人の子の母親が医療事故で死亡検視で判明 #アイリッシュタイムズ