チェシャー警察署ルーシー・レビーさんは、連続殺人が始まる2年前に「誤って」乳児に規定量の10倍のモルヒネを与えたことが公開捜査で明らかになった。
この看護師は、2013年7月の事件後、カウンテス・オブ・チェスター病院ではもう規制薬物を投与できないと言われ、不満を抱いていた。
サールウォール調査は、レビーさんが2015年6月から2016年6月にかけてどのようにして乳児を殺害し、攻撃することができたのかを調査しているが、レビーさんは事件後に追加の訓練を受けたと聞いている。
当時、臨床開発看護師だったイボンヌ・ファーマーさんは、リバプール市庁舎での調査に対し、これは「非常に重大な誤り」だったと語った。
取り調べによると、間違いはすぐに発見され、赤ちゃんに悪影響はなかったという。
ファーマーさんは、レビーさんは当時、看護師としてのキャリアを始めて間もないが、看護・助産評議会が要求する監督期間外だったと述べた。
この事件に対する病院の対応の一環として、レビーさんにファーマーさんによる追加の訓練を受けさせることがあった。
彼女は「ルーシー・レビーは規制薬物の投与を控えなければならないことに不満を抱いていた」と語った。 [for a period of time]。」
看護師が管理薬物を投与しないことに不満を抱くのは普通のことかと尋ねられたとき [in those circumstances]と尋ねると、ファーマーさんは「そうでもないかもしれない」と答えた。
「間違いを犯したことを認識する」ことが重要かとの質問に、彼女は同意した。
チェシャー警察署2016年4月に起きた別の事件では、レビー容疑者が抗生物質を処方されていなかった乳児に抗生物質を与えていたことが調査の対象となった。
何が起こったかを振り返った内部文書の中で、レビー氏は「この状況は避けられないと感じており、私たちの能力の限りの配慮が払われました」と書いている。
捜査顧問のニコラス・デ・ラ・ポールKC氏はファーマーさんに、それは避けられない誤りだったのかと尋ねた。
彼女は「いいえ、処方されていないのなら、なぜ処方されたのか分かりません。」と答えました。
デ・ラ・ポール氏は、これはレビー氏の「洞察力が乏しいことを示している」のではないかと彼女に尋ねたが、レビー氏は「おそらく」そうだと答えた。
ファーマーさんはまた、レビーさんが臨床業務から外された2か月後の2016年9月に、英国王立小児科・児童保健大学によるチェスター新生児病棟の見直しについて質問された。
ファーマーさんは証拠を前にした調査に対する声明で、調査の質問の一部が看護師たちを「動揺させ、涙を流させた」と述べた。
その理由を尋ねられたファーマーさんは、「ルーシー・レビーが解任されたとき、私たちは皆、疑惑の目を向けられていると感じた。もしそれがルーシーでなかったとしたら、それは私たちの誰かかもしれない。」と語った。
「私たちはただ知らなかっただけで、当時は上級マネージャーからサポートされていなかったと感じていたと思います。
「私たちはコミュニケーションの欠如に失望しました。このことについて同僚に話すことはできないと言われました。」
彼女は、彼らは「医師から何の支援」も得られず、この状況が「非常にストレスを感じ、非常に感情的になった」と感じていると付け加えた。
ヘレフォードのレビーは、7人の乳児を殺害し、2度殺そうとした1人を含む7人を殺害しようとした罪で有罪判決を受け、15の終身刑で服役している。
捜査は続いている。
「魔女狩り」
その後の調査では、管理職が2016年に看護業務を停止されていたレビーさんが病棟に戻ってくることを「嬉しく思う」と発言したことを謝罪した経緯も聞かれた。
イヴォンヌ・グリフィスは、2015 年と 2016 年に新生児病棟の副病棟長を務めました。
レビーさんは、コンサルタントが赤ちゃんに害を与えているとの懸念を表明したため、2016年7月に臨床業務から外された。
しかし、彼女は苦情を提起し、そのプロセスに関連した会議でグリフィスさんはレビーが病棟に戻ることを歓迎すると述べた。
グリフィス氏はまた、コンサルタントらが「憶測に基づいてレビーを排除する使命を帯びている」と述べ、彼らのアプローチを「魔女狩り」と表現した。
乳児の家族の一部を代表するリチャード・ベイカーKC氏は、グリフィスさんに、乳児を殺害した可能性のある人物が病棟に戻ってきて本当に嬉しいと言うのかと尋ねた。
彼女はこう答えました。「素晴らしいとは思えないのは分かっています。喜んで言ったわけではありませんが、後から考えると申し訳ありません。」
レビーさんの被害者の家族の一部の代理人でもあるピーター・スケルトンKC氏の質問に対し、グリフィスさんは看護師の第一の義務は同僚ではなく患者に対するものであることに同意した。
スケルトン氏はグリフィス氏に対し、「病棟の患者の安全を確保するために個人的に行動を起こすべきだった」と語った。
彼女はこう答えました。「あなたの会話を受け入れます。あなたの批評です。」