退役軍人局監察総監室は、退役軍人医療施設数か所における同局の新しい電子医療システムの導入により生じた重大なパフォーマンス問題の影響を防止、対応、緩和するために、退役軍人局と Oracle Health が十分な管理体制を整えていたかどうかを判断するために、新たな監査を実施しました。
同局は、一貫した対応基準の欠如と、構成管理と監視を規制するいくつかの制御の弱点により、一部の EHR 停止は防げた可能性があると結論付けたが、VA の保護下にある退役軍人に対するリスクを軽減するための対策はまだ必要である。
「リアルタイムのEHRインシデントデータにアクセスし、正式な手順を開発することで、VAはインシデントをより効果的に防止し、インシデントの期間を確認し、 [contract] 正当な理由があれば罰則を科す」とOIGは述べた。
休止中にも事件は続いた
VAは、3月9日にイリノイ州ノースシカゴにあるキャプテン・ジェームズ・A・ラヴェル連邦医療センターへの導入を除き、2022年7月にOracle-Cerner電子健康記録の展開を一時停止した。
しかし、OIGによると、パフォーマンス違反は3月まで続いたという。
例えば2月には、 OIG は VA EHR の有効薬剤リストの問題を指摘OIGは、2022年4月にオハイオ州コロンバスのVAセントラルオハイオヘルスケアシステムで処方箋の滞留が報告されたことを受けて、薬局関連の患者安全問題を調査した。
「しかし、OIGは、未解決の高リスクの患者安全問題を特定した」とOIGの副監察官デビッド・ケース氏は、下院退役軍人委員会の技術小委員会に対する2月15日の声明で述べた。
一貫した対応基準の欠如
過去4年間の数多くの報告書では、VA EHRシステムの停止が多数の事故を引き起こした経緯が概説されている。 患者の危害 死さえも招く可能性がある。それにもかかわらず、VAは2023年5月にオラクルと新たな契約を結び、 再交渉された条件での契約。
4月、デニス・マクドノー退役軍人省長官は下院退役軍人省委員会に対し、EHRプログラムの再設定が進めば2025年にはより広範な導入が可能になると語った。
監査では、OIG は、2020 年 10 月 24 日から 3 月 31 日までの間に Oracle Health の Lights On Network と VA の ServiceNow システムに保持された主要なパフォーマンス インシデント データを分析し、開始日、影響を受けたサイト、責任者、インシデントの説明などのパフォーマンス情報を特定しました。
分析の一環として、監査人はタイムライン中に Oracle Health が引き起こした 28 件のインシデントを選択しました。
OIGは、VAが主要なパフォーマンスインシデントの優先順位付け方法を更新する必要があると述べたが、契約条件と各当事者の行動の検討では、対応の失敗の責任がしばしば不明瞭であるとの結論も下した。
「結局、重大な事故に対処するための不十分な管理は、2018年5月の契約書の書き方に起因していた」とOIGは報告書で述べた。 報告 月曜日に発表された。当初の契約には「重大なインシデントに対処するために必要な措置をオラクル・ヘルスが講じることを包括的に要求する条項は含まれていなかった」。
監査人は、VA はタイムリーな対応に関するガイダンスにおいて明確で一貫した基準を欠いており、Oracle Health に明確な基準を課していなかったと述べた。
「重大なインシデントへの対応時間に関する期待値の不一致と不明瞭さを考慮すると、監査チームは、VA または Oracle Health がほとんどの場合に規定の手順に準拠しているかどうかを判断できませんでした。」
構成と施行
報告書によると、OIGの監査では、特に構成管理と評価、承認、監視において、サンプリング調査で「重大なインシデントを防ぐことができた」いくつかの管理上の弱点が特定された。
OIGによると、こうした管理の不備により、新しいVA EHRでは合計23件のインシデントが発生し、80時間20分のシステム中断が発生したという。
新しいシステムの継続的な監視にも問題がありました。
「チームのサンプルにおける重大なインシデントによるEHRシステムの中断の大部分（時間の約77％）は、構成管理と監視の問題に起因するものだった」とOIG監査人は述べた。
OIGは、VAとOracle Healthは重大インシデントの優先順位付けの基準も異なっていたと述べた。
「EHR の中断のほとんどは構成管理と評価、承認、監視に関する問題に関連していたが、VA と Oracle Health は重大なインシデントの優先順位付けの基準が異なっていた」と OIG は述べた。
「契約締結後にVAの指針は変更され、重大な影響と緊急性を伴うインシデントのみを優先するようになった」と監査人は述べ、同機関はオラクルのインシデント報告に依存しており、請負業者のパフォーマンスを検証する正式な手順を持っていなかったと付け加えた。
注目すべきは、「VA の重大インシデントの基準は Oracle Health よりも高く、重大インシデントへの対応も Oracle Health より少なかった」と OIG は述べ、VA は昨年契約およびプロセス条件を更新したが、「VA の情報技術局はそれを強制しなかった」と付け加えた。
事件の優先順位付けに一貫性が欠けていることは、「VA はすべての事件に必要な対応がなされているという保証がない」ことを意味すると OIG は述べた。
今後、OIG は、VA は「通知と解決が一貫した方法で行われるようにし、すべての主要なパフォーマンス インシデントの結果を一貫して把握する効果的な対応ガイダンスを作成し、解決後のレポートに必要な情報を一貫して収集、検証、報告する戦略を策定する」必要があると述べました。
患者ケアを確実に維持する必要がある
OIGは、監査チームは「VAがEHRのダウンタイム中に患者の安全に対するリスクを軽減するために講じた措置」にも重点を置いたと述べた。
システムが利用できない場合でも患者のケアを継続するための戦略（ダウンタイムとバックアップ手順）は存在するが、「EHRシステムの導入から3年半以上が経過した2024年5月まで手順に署名せず、バックアップシステムの戦略をまだ実施中だった」という。
退役軍人保健局職員は、遅延の原因を緊急時対応策の妥当性評価の失敗に帰し、そのため臨床医に十分な訓練を施すことができなかったとOIGは報告書で述べた。
VHA は EHR が停止した場合の事業継続計画を策定しており、VA は監視機関が特定した欠陥を修正するための行動計画を策定しているものの、OIG は、同機関が以下の証拠をまだ探していると述べています。
- ダウンタイムの手順を臨床医に伝えます。
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Andrea Fox は Healthcare IT News の上級編集者です。
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