私病気になるより最悪なことがあるとすれば、それは保険の問題を抱えながら病気になることです。しかし残念なことに、そのような状況はあまりにも一般的です。 最近の研究 医療問題を研究する民間財団、コモンウェルス基金の調査によると、過去1年間に米国の成人の17%が医師が推奨する治療を保険会社に拒否された経験があり、民間保険と政府保険の両方に加入している人でも同程度の頻度で拒否されていることがわかった。
拒否は、検査、処置、または治療を受ける前（たとえば、医療提供者が事前承認のリクエストを提出した場合）またはすでに治療を受けた後に発生する可能性があります。保険会社は、そのサービスは保険でカバーされていない、または医療上必要ではないと主張する場合があります。また、請求に誤った情報が含まれている、またはネットワーク外の医療提供者からの請求であるなどのロジスティック上の理由で治療を拒否する場合もあります。
拒否通知を受け取ると落ち込むかもしれませんが、反撃するために特定の手順を踏むことができます。対処方法は次のとおりです。
拒否通知書を全文読む
専門用語だらけの手紙を前にすると、ついつい目を丸くしてしまうものですが、注意深く読むことが大切です、とCEOのジェレミー・グレウィッツ氏は言います。 慰めは、消費者と医療制度の利用を支援する支援者を結びつける会社です。手紙には、保険適用が拒否された理由を正確に記載する必要があります。その理由は、次のステップを決定するため知っておくことが重要であるとグレウィッツ氏は言います。問題は、追加の書類を提供したり、異なる情報で請求を再提出したりするなど、かなり簡単に解決できる場合があります。または、医師の治療計画が実際には医学的に必要であると主張するために、異議申し立てをまとめる必要があるかもしれません。グレウィッツ氏は、電話で解決できる問題もあるため、保険会社のカスタマー サービス ラインに電話することから始めることを推奨しています。
続きを読む: テキストセラピーは本当に効果があるのでしょうか?
保険会社も「いつも」間違いを犯しているとグレウィッツ氏は言う。だから、拒否通知が正しいと思い込んですぐに諦めてはいけない。保険証券を調べて保険会社の主張が真実であることを確認し、間違いが見つかったら訂正するよう求めよう。
訴える
たとえ、保険会社が医療上必要なサービスではないと主張したり、誤ってネットワーク外の医療機関を受診してしまったりするなど、拒否を簡単に覆すことができない場合でも、選択肢はあります。
「決して『ノー』を最終的な答えとして受け取ってはいけません」と、2008年に同社を退職した後、内部告発者となり医療改革の提唱者となった元シグナ幹部のウェンデル・ポッター氏は言う。「保険会社は、健康保険に加入している人々が、彼らが決めたことを何でも受け入れることを期待しています。 [pushing back] 複雑です。負担になります。 それは面倒な仕事だ。」
しかし、時間をかけて異議申し立てをする人は、多くの場合良い結果を得ています。コモンウェルス基金の最近の報告書によると、保険の拒否に異議を申し立てた人の半数は、最終的に少なくとも部分的な承認、または同様のサービスの承認を得ています。（ 医療費、 ところで。 最近の研究 医療費の交渉を試みる人の 60% 以上が価格調整に成功していることを示唆しています。
しかし、良い異議申し立てをまとめるには、ある程度の事前準備が必要です。まず、却下通知書を参照してください。そこには、異議申し立ての提出方法に関する情報や、どのような内容でどのような形式で提出すべきかという具体的な指示が記載されているはずです、とグレウィッツ氏は言います。この情報は、保険会社の Web サイトでも入手できるはずです。
医療上の必要性を理由に拒否された場合、あなたの目標は、治療、処置、または投薬が必要な理由を明確かつ説得力のある形で説明することです。ニューヨークの人々が医療制度を利用するのを支援する団体、コミュニティ ヘルス アドボケーツ (CHA) の監督弁護士ダイアン スパイサー氏は、可能であれば医師を関与させることを勧めています。彼女によると、医療提供者が必ずしも時間を割く意思や能力があるわけではないため、これは難しい場合があります。しかし、医師が医療上の必要性について詳細な主張を行い、医療記録や臨床記録を添えれば、あなたの主張は大幅に強化されると彼女は言います。
医師が自分で手紙を書くことも、患者に手紙に含めるべき文言を提供することもできます。また、オンラインで強力なテンプレート レターを検索し、例として医師に送ることもできます。
続きを読む: 遠距離の友情をうまく続ける方法
スパイサー氏は、保険会社が決定を下す際に使用した基準を要求する権利もあると述べている。これや、あなたのケースに関連するその他の記録を入手する最良の方法は、「クレームファイル保険会社の意思決定基準を、あなたの病状に対する国の医療基準と比較することができます。保険会社が通常よりも厳しい基準を適用しようとしている場合は、その情報を異議申し立ての手紙に含めることができます。
これらの国家基準を見つけるには、スパイサーは「 [insert name of condition, being as specific as possible]検索結果は通常、国の保健機関からの報告書やガイドラインにつながります。 最新のは、証拠に基づく医療の実践に関する情報をまとめたデータベースですが、料金を支払う必要があります。
スパイサー氏は、ネットワーク外の医療機関で治療を受けたために治療を拒否された場合、異議申し立てもできる可能性があると述べている。 サプライズなし法 緊急時にネットワーク外の医師に治療を依頼された場合や、医療提供者が 保険会社のデータベースに誤ってネットワーク内として記載されている。
保険会社は、異議申し立てを郵送で提出するよう求めることが多い。その場合、配達を追跡できるよう、配達証明付き郵便で送ることが「非常に重要」だとグレウィッツ氏は言う。「書類の記録が残る必要がある」と同氏は言う。
エスカレート
異議申し立てが却下されたとしても、それで終わりではありません。会社が当初の決定を守り続ける場合は、 外部レビュー 第三者がケースを評価するもの。
ポッター氏は、公式のルートで異議申し立てをするだけでは終わらない、と語る。保険会社の幹部、規制当局、地元の政治家、メディアに圧力をかけるよう警告することを検討しよう。ポッター氏も認める通り、この方法は、特に同情すべき、またはドラマチックなストーリーがある場合、つまり、たとえば、会社の拒否によって重要な治療を遅らせざるを得なかったり、大きな経済的困難を引き起こしたりした場合に最も効果的だ。そこまで過激な手段に出たくない場合は、いつでもソーシャルメディアで会社を非難できる、とポッター氏は語る。
「声を上げることは大切です」とポッター氏は言う。シグナで働いていたとき、同社にはジャーナリストの注目を集めたような「注目度の高い」事件に対処するシステムがあったという。「すぐに、その否定は覆されるでしょう」と同氏は言う。
ヘルプを受ける
これらすべてが手に負えないと思われる場合は、専門家に相談してください。健康擁護者は、システムの詳細と、過去に特定の保険会社で何がうまくいったかを熟知しているため、強力なアピールをまとめるのに役立ちます。
消費者は、民間企業などを通じて、多くの場合無料でサービスを提供している健康擁護者と協力することができます。 慰め、慈善団体のような 患者擁護財団、またはCHAのような州固有の組織。雇用主が従業員の福利厚生として健康擁護サービスを提供することもあります。まもなく立ち上げられるスタートアップ 請求可能 また、人工知能を使用して、医学研究、保険プランや健康履歴に関する情報、過去の申し立てのデータを整理し、より効果が出る可能性のある申し立てを作成することも約束しています。
どのような手段を取るにせよ、助けてくれる人がいることを忘れないことが大切です、とグレウィッツ氏は言います。「あなたやあなたの愛する人が深刻な病気と闘っているとき、書類に目を通すのは最も避けたいことです」とグレウィッツ氏は言います。