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2026-02-26 00:02:00
報告書は、赤ちゃんを失った後など、家族が最も弱い立場にあるときにスタッフが家族に対して残酷または無神経なコメントをしたという「容認できない」事例を強調した。
ある例では、破水後病棟に来るまで数時間待っていた遺族の母親をサポートしていたドゥーラが、コンサルタントに「吠えられた」と話した。
「彼らは『なぜもっと早く来なかったの？バカなの？』と言いました」とドゥーラは語った。 「さて、あなたをそれほど軽視し、あなたを軽蔑し、見下すような態度をとる人からのケアをどうやって受け入れることができますか？」
別のケースでは、赤ちゃんを亡くした後、スタッフが家族を信じられないほど軽視していると家族が感じたと述べた。 「彼らはただ私たちを追い出したかっただけで、誰も私たちにそのような配慮をするために時間を割いてくれませんでした」と彼らは言いました。 「その後、私たちが帰るときに、『誰も怒らせたくないから必ず彼の顔を覆ってください』と言われました。」
2. スタッフによる人種差別に直面する黒人とアジア人女性
この調査により、産科および新生児ケアにおいて黒人およびアジア系女性に向けられた衝撃的な組織的および対人的人種差別の多数の事件が判明した。
場合によっては、アジアの女性は「お姫様」としてステレオタイプ化され、痛みに対処できず過度に要求が厳しいことを暗示していました。ある地域団体は捜査に対し、病院職員が「アジア系の血なまぐさい事件が延々と続く」と言っているのを聞いたと語った。
対照的に、黒人女性は「肌が丈夫」で過度の痛みに耐えられると描写される一方で、怒っている、または攻撃的であるという固定観念を持たれています。
捜査の一環として行われた証拠委員会で、ある女性は「助けを求めていた…自分があの攻撃的で怒っている黒人女性であるかのような気分にさせられた。でも、それは私ではない」と語った。
「私たち黒人女性にとって、たとえ痛いと訴えていても、痛みには耐えられると感じているような気がします」と付け加えた人もいた。
3. 重大な事件発生後のNHSトラストによる説明責任の欠如
多くの家族は調査に対し、出生時の外傷や赤ちゃんの喪失の余波で、厚かましい透明性の欠如、NHS信託による「隠蔽」や防衛姿勢を経験したと語った。
ある例では、家族の一人が、紙の形式で医療記録を要求したところ、受け取ったものは以前に電子的に送信されたものと一致しなかったと述べた。 「そのため、修正が行われたことが分かります。編集されている部分がたくさんあります」と彼らは付け加えた。
別の人はこう言いました。[The trust] 私の弁護士に魔法のように手渡した魔法のメモは、3年後にどこからともなく再び現れました。」と彼らはそれが不正確であることを知っていました。
4. マタニティケアのあらゆるレベルでの人員配置とリソースが不足している
産科スタッフは、その過酷な仕事量によって常に過剰な負担を強いられており、スタッフ不足を補うために複数の仕事をやりくりしなければならないことがよくあったことが判明した。
ある助産師は捜査に対し、慣れ親しんだエリアではなかったにもかかわらず、「おかしくなった」ため、混雑した分娩室に呼び出されたと語った。 「つまり、私たちは時間の半分を人々にどうすればよいかを尋ねなければならないのです」と彼らは言いました。 「私たちは、分娩室の助産師がそれを熟知しているからといってできるのと同じサービスを提供しているわけではありません。」
助産師たちはまた、世間の厳しい視線や批判を経験した結果、自らの職業に「恥ずかしさ」を感じている一方で、燃え尽き症候群に苦しんでいる助産師もいた。
調査によると、産科室も屋根の雨漏りや火災の危険により頻繁に使用不能になっており、スタッフが基本的な修理に対応しなければならないことが多く、ケアの提供に費やすことができた時間が遅れていることが判明した。
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