医療請求の冒険。私の51.96ドルのジット共同保険 – ヘルスケアブログ

マシュー・ホルト著

私の多くのファンが、医療においてなぜ間違っているように見える些細な請求書が届くのか、そしてそれらが何を意味するのかを私が深く掘り下げるのが大好きであることを知っています。の長いテレノベラ Labcorp からの 39.94 ドルの請求 One Medical は、新しい予防コードを付けて最初の請求を再提出したようで、まだ行き詰まっています。しかし、私は今年も困難な患者としての役割を継続し、拡大していますが、過去からの影響がまだ完全には消えていない部分があります。

これは、かなり不快な皮膚科の問題に関するものです。何年もの間、私は足にひどい小さな痛み/病変を抱えていましたが、完全に治ることはありませんでした。それから私はさらにいくつかのニキビを手に入れ始めましたが、それは最初はニキビでしたが、完全に離れることはありませんでした。 One Medical の賢明な PCP アンドリュー・ダイアモンドは、抗生物質を使った洗浄剤を使用するように私に言い、皮膚科医を紹介してくれました。残念ながら、私が紹介された病院は、私が所属していたブルー シールド HMO のネットワーク外でした。しかし、One Medical に 1 件のリクエストを送り、私は両方とも私のネットワーク内の皮膚科医に送信され、ブルー シールドからのメールで彼に会いに行くための事前認証を受け取りました。

クリスティアン・ゴンザレス医師は私の足をざっと見て、何が問題なのかを判断し、私のさまざまな病変に注射をし、凍結し、攻撃を加えました。それから彼は私に使用するための安価な局所ステロイドを処方してくれました。そして基本的に夏から秋にかけて4回来院した後、私の足は多かれ少なかれ赤ちゃんのお尻に似た状態に戻りました。

ブルー シールドでは、専門分野の訪問ごとに 1 回の訪問につき 85 ドルの自己負担金があり、私は HSA カードを使用してそれを渡しました。ある時、フロントデスクに「残高があるよ」と言われたのですが、何のためにあるのかと尋ねると、それは間違いだと言われました。今週まで。

前回の訪問から約 4 か月後、郵便で 51.96 ドルの請求書が届きました。

私が毎回 85 ドルの自己負担をしていたことを考えると、これは少し奇妙に思えました。そこで、Blue Shield EOB を調べてみました。 （ところで、彼らはオンラインに戻っていますが、覚えているかもしれません ブルーシールドがキャンセルされ、プランが変更されたときに消えました しかしインターネットは決して忘れません…。)

そこで奇妙な異常事態が起こり始めた。訪問ごとに、3 つの同一のクレームと 3 つの多かれ少なかれ同一の EOB が生成されました。

すべて同じ金額ですが、請求額は異なりますが、2 件は支払われたようで、1 件は支払われていないようです。それではあまり意味がありません。しかし、訪問ごとにおよそ 255 ドル、おそらく私からさらに 85 ドルを支払ったようです。

次に、同じ日付 (2026 年 7 月 22 日) のもう 1 つがあり、これは実際に EOB の実際の PDF を生成しました。おそらく Blue Shield が私に何か借りがあると考えているからでしょう。

はい、診察中に実際に注射された薬剤の費用と思われる金額の請求があります。なんと1.72ドル。 Blue Shield はそれを無視せず、1.20 ドルしか支払いません。残りの 52 セントは、すでに 85 ドルの自己負担金を支払ったにもかかわらず、どういうわけか私の責任です。そのため、どういうわけか、注射された薬の料金は診察の外で請求されます。

に相談しました。 ブルーシールドの特典概要 これは今年の専門医の自己負担額が90ドルに上がったことを示しているが、院内薬物に対する共同保険についてはどこにも触れていない。また、薬の量に関係なく、1.72 ドルを請求することがなぜ理にかなっているのかについても誰も説明していません。ただし、52 セントは 1.72 ドルの 30% を超えるシェードであり、一部のブルー シールド HMO 共同保険 (入院など) では、許可された料金の 30% が患者に請求されます。そのため、HMO に加入していても、自己負担限度額の 12,000 ドルを満たすことができます。つまり、これは共同保険になっているようです。

しかし、（私以外の！）誰もが、7月22日の訪問中に注射された薬の代金として52セントを支払うべきであることに同意したようですが、私は7月と8月の初めにも基本的に同じ訪問を行っていたことが判明しました。これらの両方について、私は自己負担金 85 ドルを支払い、Blue Shield は EOB を発行しました (8 月のものは以下にあります)。 Pacific Derology は約 600 ドルを請求し、170 ドルを受け取りました。私の85ドルが余分だったのか、170ドルの一部だったのかはわかりません。後者であれば、私たちは訪問の対価を平等に支払いました。

そして、10月の訪問が始まります。私は再び 85 ドルの自己負担金を支払います。基本的に、今回の訪問で最終的に病変を治すことができます。おそらくそれは私が二度と戻らなかったからかもしれません、あるいは他のあいまいなルールかもしれませんが、ほぼ4か月後、私は郵便で51.96ドルの請求書を受け取りました。

私は難しいので、請求サービスに電話しました。私はテリー・アンダーソンというとても親切な男性と話をしました。彼はおそらく独立系の請求会社を経営していると思います。彼は、HMO で私を管理しているカリフォルニア州ブルー シールドの IPA である Brown & Toland が、システムを変更することで仕事を大幅に増やしたと言いましたが、彼は丁寧に、彼らについてあまり愚痴をこぼすことを避けました。代わりに、彼は私に、10月の訪問からの請求書に対して共同保険を支払う義務があると言いました。すでに自己負担金を支払っているのに、なぜ共同保険を支払う必要があるのですか?彼は知らなかったので、ブラウンとトーランドに聞いてみようと言いました。私は彼にそうすると言った…。

その間、彼はブラウン＆トーランドが彼に送ったEOBまたは送金アドバイスを私に送ってきました。

これを私に送られた請求書と比較すると、いくつかのことがわかります。 (元の請求書のページまでは送りません。信じてください)。 1 つ目は、ここに示されているオフィス訪問の料金 304.94 ドルが、私が受け取った請求書にはまったく記載されていないことです。なぜだめですか？なぜなら、それは完全に解決されており、請求サービスは彼らにお金の支払い義務があるとは考えていないため、患者への請求書にその金額を含めないからです。 Blue Shield/Brown & Toland がオフィス訪問の料金を 152.47 ドルに引き下げ、62.47 ドルを支払ったことがわかります。私は自己負担金 85 ドルを支払い、これに 62.47 ドルを加えると 152.47 ドルになります。はい、結局私は Blue Shield よりも高い金額を支払うことになりました。

残りの 3 つのチャージもすべて下方調整されます。法案を相互参照すると、それらが次の目的であったことがわかります。

1) 「病変の破壊」 – $293.44 が $146.72 に減額調整されました。

2) 「病変の注射」 – 171.36 ドルを 42.84 ドルに調整

3) 注射に使用された薬剤 – 1.69 ドル、76 セントに調整

しかし、今回、Blue Shield/Brown & Toland は全額を支払わなかった。代わりに、調整額の 70% が支払われました。したがって、30％の共同保険の支払いがあります。入院患者の診察と同じです。

誰かが私から 51.96 ドルを受け取るまでにはしばらく時間がかかることはご安心ください。しかし、これにはいくつかの基本的な疑問が生じます。

訪問のたびに私はPAに会い、私の状態について尋ね、写真を撮り、ゴンザレス医師を連れてきました。彼は最長 10 分ほど私と接し、病変について質問し、その後、注射をしたり、ドライアイスを使用したりしてくれました。私は決して文句を言うつもりはありません。彼がしなければならなかったのはそれだけで、傷は治った。任務完了

しかし、最大 15 分かかった訪問で受け取った合計 330 ドルは、概算で 1 時間あたり 1,250 ドル、または月あたり約 187,500 ドルになります (月 150 時間と仮定)。したがって、医師のオフィスが忙しく、そのかなりの部分を収集していると仮定すると、問題なく機能しているはずです。そしてこれには、彼らや他の多くの皮膚科医が直接販売する現金ベースの医薬部外品は含まれていない。一方で、以前の訪問では 127 ドルか、おそらく 255 ドルしか受け取っていないようです。だから、そんなに稼いでいないのかもしれない。全額の請求書や完全な EOB を受け取ったことがないのに、どうやって知ることができるのでしょうか?

しかし、なぜ Blue Shield/Brown & Toland が基本的に 1 つのサービスに対して 3 回の請求を許可するのか、私には理解できません。そして、なぜ基本的に同じ訪問に対して異なる金額を請求するのでしょうか?

それともそうではなく、ただ隠されているだけなのでしょうか？

注射に含まれる薬剤はサービスの一部であるにもかかわらず、なぜ個別に請求されるのか、私には理解できません。

そして、なぜ私が行った4回の同一の訪問のうちの1回に対して共同保険を請求されているのか、私には理解できません。 (はい、ブラウンとトーランドに電話して聞いてみます…。しかし、ブルー シールドの EOB は、私に何の借りもないことを示唆しています)。

そしてもちろん、請求に関しては一貫してやり取りがあります。どこでも仲介業者が手を抜いています。請求会社は 5% 以上の請求をしていると思います。請求者は、Brown & Toland がそれにマークアップを付けるか、Blue Shield から得られる金額の一部をカットするか、おそらくさらに 5% を削減すると言いました。さらに、医薬品の場合は 52 セント、誤って請求された共同保険の場合は 51.04 ドルであっても、管理と誰が何を借りているかを把握するのに莫大なコストがかかります。

もちろん、有料医療というひどい狂気もあります。呼び出し音が鳴るまで現金を保管しに私が戻ってくるのは完全に医師の利益になります。そして、それを止めることは支払者の利益にも等しくなります。ゴンザレス医師のプロフェッショナリズムと、私が治癒したと判断したという事実が、このプロセスを止めてくれたのです。しかし、私の病変を治すために費やした（と思う）1,000ドルが正しい数字だったという根拠はありません。

より大きな視点で見ると、これは本質的にプライマリケアに相当するサービスのレベルです。当然、診断にも専門知識があり、治療にも専門知識が必要です。私は皮膚科医がプライマリケア医に取って代わられるとは言いませんが、カイザーのように、軽度の皮膚科的問題を診断して治療する能力のある皮膚科医がプライマリケアベースのグループの一員になる可能性があるように私には思えます。結局のところ、すべてのケースで 15 分間の訪問であり、個別の診断検査はありませんでした。必要なもう一つの理由 コンシェルジュ ケア フォー オール。

そして、これが私のニキビを治す合理的な方法であるという世界は存在しません。

マシュー・ホルトはTHCBの創設者兼発行者です