医師と看護師が「重要な」GPノートを書き忘れたために、9歳の男児が敗血症で死亡したと検視審が明らかにした。
ニューポート出身のディラン・コープさんは、かかりつけ医が「虫垂炎の疑い」と書いたものの、このメモは読まれなかったため、2022年12月6日にトルフェンのクムブランにあるグランジ病院に搬送された。
その夜勤務していた上級医師は、診療科が忙しかったため、一般開業医の紹介状が印刷されておらず、患者のカルテに記入されていなかったと語った。
法廷ではまた、ディランさんの父親が999番の通報窓口に誘導されるべきだったが、それが間違いによるものではなかったのかについても審理した。。
ディランさんは12月10日に再入院し、虫垂穿孔による多臓器不全と敗血症性ショックで12月14日に亡くなった。
ノッティンガム大学病院の顧問小児外科医であるシン医師は、虫垂炎を特定し、ディランが腹部の右側を「守っていた」と言及した一般医の記録は重要だったと述べた。
「それは非常に重要な情報だった」と彼は語った。
シン医師は、他の診断に進む前に、臨床医は「あらゆる可能な手段を使って」虫垂炎を除外すべきだと説明した。
裁判所は、ディランが入院した夜、グランジ病院の小児救急評価ユニットが「定員をはるかに超えて稼働していた」と聞いた。
法廷は、ディランが登録官に面会されるだろうと信じていた看護師からの聴取を行ったが、面会は行われなかった。
シン医師は、もしその夜、ディランさんが外科医に紹介されていたら、外科医は虫垂炎と診断し、彼を入院させていただろうと述べた。
裁判所は、ディランさんの心拍数が入院中に上昇したと伝えられた。
シン医師は次のように述べた。「これは非常に重要な発見であり、彼に入院を促すべきでした。 敗血症性ショックでは一分一秒が勝負です。」
検死審問では、ロンドンのセント・メアリー病院の小児集中治療専門医サイモン・ネイデル医師による専門家の証言が読み上げられた。
同氏は「私の考えでは、ディランは12月6日に診察を受けたとき虫垂炎を患っていた可能性が高い」と述べた。
同氏は、代理人として病院に搬送された際、ディランさんは「どんな治療が開始されても死亡していただろう」との意見だったと述べた。
ナデル医師は、「確率のバランスに関する私の意見では、ディランが12月6日に来院したときに虫垂炎を患っていた」と述べた。
ディランが再入院したとき、彼が生き残る可能性は「50％以下」だったと彼は語った。
裁判所はまた、ディラン君の父親であるローレンス・コープさんが息子が退院した数日後にNHSの緊急でない111番サービスに電話をかけたが、電話が通じるまで2時間も待たされたことも聞いた。
NHS 111の責任者は裁判所に対し、電話に出た際に担当者が間違った情報を記録したため、999への応答がトリガーされなかったと述べた。
当時111番通報センターの責任者だったピーター・ブラウン氏は、ローレンス・コープさんが12月10日12時48分に電話をかけたが、応答があったのは14時49分で、2時間以上待たされたと述べた。
ブラウン氏は、電話に応答する目標は60秒だと述べた。
「我々は単にそれを達成できていなかったのです」と同氏は述べ、コープ氏の電話当日、溶連菌A型感染症への懸念から同サービスには通常4,000件を超える9,000件以上の電話があったと付け加えた。
同氏は、通話量は同サービスがこれまでに経験したことのないほどだったと述べた。
裁判所は、コープ氏が電話対応担当者と話すことができたが、その担当者が間違った情報を記録したと聞いた。
検死審問では、コープ氏が「ディランはひどい体調不良ですか？」と尋ねられ、息子は「ひどい体調不良」であると答えたことが聞かれた。
しかし、コールハンドラーは、その質問に対する回答として、誤って「いいえ」をシステムに記録しました。
ブラウン氏は、コールハンドラーが「はい」と録音していれば、999 コールハンドラーにつながっていただろうと述べた。
さらに彼は、「いくつかの重要な情報」が通報担当者から111番の臨床医に伝えられていなかったと述べた。
「あれはチャンスを逃した」と彼は言った。
裁判所は、電話対応担当者がその後そのサービスを辞めたと聞いた。
ブラウン氏は、ディラン氏の死後、111システムに変更が加えられ、コンピューターシステムが「目的に合った最新の」システムに置き換えられ、医師がGPの記録を閲覧できるようになったと述べた。
同氏は、電話対応員と臨床医は再訓練を受けており、同サービスはより多くの電話に「タイムリーに」応答するために「多大な努力を払った」と述べた。
裁判所はまた、グランジ病院でのディランの治療を調査したアネリン・ベヴァン大学保健委員会の小児科臨床ディレクター、イヴェット・クロエット医師の証言も聞いた。
彼女は、ディランが入院した夜は「非常に忙しかった」と述べ、同僚はその期間中「システムが危険だ」と感じていたと語った。
彼女は、保健委員会がディラン君の両親と話をするべき時に話をしなかったこと、またディラン君を診察した看護師が彼のかかりつけ医の診断書を読んでいなかったことを認識していると述べた。
彼女によると、メモがコンピュータ システムに書き込まれるまでに 1 ～ 2 時間の遅れが生じることもありましたが、現在は直接システムに書き込まれるとのことです。
クロエテ医師は法廷で、ディランを家に帰すべきではなかったと述べた。
「そうだったことは分かっていますが、彼は家に帰されるべきではなかったのです」と彼女は語った。
検死審問は続く。