事前の許可により医療が遅れる可能性があります。反発する方法は次のとおりです: –

多発性硬化症の女性は、バランスを崩さずに階段を上れるようにしたいと考えていました。医師が処方した薬は効果があったが、その後、その薬の保険承認が期限切れになった。 「すでに服用することが事前に許可されているものについて、なぜ事前の許可が必要なのでしょうか?医師が薬を服用してほしいと言ったのに、なぜ保険にそれについて別の発言権があるのでしょうか?」

— ジャクリン・メイヨ、マサチューセッツ州ルーネンバーグ

ジャクリン・メイヨさんは多発性硬化症を患っています。多発性硬化症は、神経系に損傷を与え、調整やバランスを乱す可能性がある自己免疫疾患です。より安定した足で立つために、メイヨさんは体重を減らそうと努力していました。体が軽いと関節への負担が減り、柔軟性が高まります。

メイヨさんは食事と運動があまりうまくいかなかったので、医師は食欲を抑制するGLP-1肥満治療薬であるゼップバウンドを処方した。

「本当に助かりました」と彼女は語った。 「階段を上り下りしても、転ぶ心配はありませんでした。」

嬉しいことに、GLP-1 はメイヨさんの他の MS 症状を軽減したようです。メイヨさんは一晩中眠るようになり、頻繁に感じていた手のしびれも消えました。

Zepbound を 7 か月間服用した後、彼女は事前承認という保険の落とし穴にはまりました。

8月、彼女の薬局は処方箋を補充しなかったが、その理由は明らかではなかった。

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彼女は薬剤師に電話し、次に診療所に電話し、再び薬剤師に電話し、最後に保険会社に電話しました。保険会社の処方薬計画を監督する第三者企業である保険会社の薬局給付管理者と話をした後、メイヨさんは、保険会社がその薬に対して与えた事前承認（事前承認として知られる）の有効期限が切れていることを理解した。

保険会社は、特定の治療や検査、特に高額なものについては事前の承認を必要とします。その場合、医師は保険会社に対して、なぜ治療が必要なのかを説明する事前承認リクエストを行う必要があります。次に、保険会社は、その治療が医学的に必要であることに同意するかどうか、またその治療費を支払うかどうかを決定します。

メイヨさんはこの薬を服用してから 1 年も経っていなかったが、なぜこんなに早く新たな事前承認が必要なのか理解できなかった。彼女は、最初の事前承認時に時計が切れたことを通知する手紙や電子メールを受け取ったことがないと述べた。慢性疾患を抱えているメイヨさんは、自分の医療書類を注意深く管理していると語った。彼女は自分がすべて正しくやったと感じており、それが状況を特に腹立たしくさせたと彼女は言う。

彼女の医師は必要な書類を提出し、その後、新たな承認には 7 ～ 10 営業日かかることが判明しました。

この時点で、メイヨさんは2週間薬を休んでいた。彼女の眠りはますます悪くなり、手にはチクチクとしたしびれが戻ってきました。そこで彼女は、事前の承認を早めてほしいと頼んだが、緊急審査の申請はメイヨではなく主治医が行う必要があることを知った。

「あの煩雑な手続きは完全に回避できました」と彼女は語った。 「そして、彼らがしなければならなかったのは、私に明確に伝えることだけでした。そうすれば、私は遅滞なく投薬を続けることができたでしょう。しかし、彼らはそうしませんでした。」

保険会社が事前承認を求める理由

医師は事前の承認プロセスに不満を抱くことが多いが、保険会社はそれがコスト削減に役立つと主張している。

以前はアメリカズ・ヘルス・インシュアランス・プランズとして知られていた保険業界団体であるAHIPは、インタビューの要請を拒否した。しかし電子メールで送付した声明の中で、事前の承認は患者が安全で科学的根拠に基づいた治療を受けられるようにし、手頃な価格の保険を維持するのに役立つ重要な安全策であると述べた。

で 2024年の手紙医師の代表である米国医師会は、医療計画における事前承認の使い方は「不透明で過度に複雑」であり、治療の遅れや事務負担の増大を招いていると述べた。

患者さんもイライラしています。あ 最近の世論調査 被保険者の成人の 3 人に 1 人が、事前の承認が医療を受ける際の「大きな負担」であると考えていることがわかりました。

おそらくメイヨさんは、医師がGLP-1を処方したため、事前認可のハードルにぶつかった可能性が高い。 高価な種類の薬。治療費が高額になればなるほど、精査も厳しくなるという。 ミランダ補佐官 ピッツバーグ大学の博士号を取得し、医療政策と保険制度における管理上の負担を研究しています。

事前の承認に関する問題はよくあります。ヤバー氏は、より多くの米国人が医療崩壊を経験するのを防ぐために、保険会社が事前の認可申請を評価する方法を政策立案者が標準化できる可能性があると述べた。

「私たちに意志があり、政治的状況が熟していれば、解決可能な問題だ。現時点ではそうではないと思う」と彼女は語った。

事前の承認リクエストをタイムリーに承認するために知っておくべきことは次のとおりです。

1. 以前の認証の有効期限がいつ切れるかを確認する

個々の保険会社、さらにはそれらの会社内の個々のプランでさえ、事前承認について異なるポリシーを持っていることがよくあります。

「ご想像のとおり、それはまったくの悪夢になります」とAMAの理事長である医師のデビッド・アイズス氏は語った。

高価な治療法は事前承認審査の対象となる可能性が高いが、低価格のジェネリック医薬品でも同様のことが起こるとアイズス氏は述べた。

事前承認の有効期間を確認するには、プランの事前承認を担当する保険会社または薬局の給付マネージャーのカスタマー サービスにお問い合わせください。

2. 先延ばしにしないでください

事前の承認を得るのは必ずしも迅速ではないため、問題が発生するまで時間を確保してください。

メイヨさんは、GLP-1 処方の事前承認の問題を解決するのに 3 週間近くかかりました。彼女は薬が切れる約 1 週間前に最初の補充リクエストを行ったが、結局 2 週間以上薬を飲まないことになった。

3. 医師に迅速な検査を依頼してください

事前の承認が完了するのを待っている間、医師はあなたの薬がどれだけ残っているか、またはあなたの健康状態が悪化している可能性があることを知らない可能性があります。医師に迅速な検査をリクエストしてもらうことができます。ただし、メイヨー氏が発見したように、保険会社や薬局の福利厚生管理者が常にそれをオプションとして自発的に提供するとは限りません。

迅速な審査が適切かどうかは解釈の余地があると述べた ケイ・ペステイナ、KFF ヘルス ニュースを含む健康情報非営利団体、KFF の患者および消費者保護プログラムのディレクター。

「何が緊急を意味するのか、具体的には誰も知りません」と彼女は言う。

連邦規制 雇用主ベースの計画を持つ人々からの緊急リクエストを72時間以内に決定することを義務付けています。そして、1月1日には、 連邦規則 すべてのメディケア アドバンテージ、メディケイド、および小児健康保険プログラム プランに同様の要件を作成する施行されました。ただし、この規則は医薬品には適用されません。

4. 他の治療法を検討する

メイヨさんの医師が最初に GLP-1 を試してみることを提案したとき、特定の薬の承認には長い時間がかかりました。おそらくその要求が拒否されるであろうことが明らかになったとき、医師はその最初の要求をキャンセルし、別のブランドの GLP-1、Zepbound に対する事前の承認要求を出しました。承認されました。

代替治療法については医師に相談してください。健康保険にはさまざまな処方書、つまり定期的に承認される医薬品のリストがあります。医療保険の適用を承認してもらうために奮闘するよりも、薬を切り替えるほうが簡単かもしれません。

ただし、保険会社がいつでも健康保険の医薬品処方を変更し、事前に新たな承認を取得するよう要求する可能性があることに注意してください。

5. 控訴することを恐れないでください

たとえ敗訴するのではないかと心配していても、異議を申し立ててください。ヤーバー氏は、2016年に出版される予定の研究に基づいて次のように述べた。 彼女の本、 報道の拒否: 医療保険会社が米国における不平等をどのように推進しているか、事前の承認に対して異議を申し立てたり、拒否を主張したりする人は、約半分の確率で勝ちます。

まず、異議申し立てをどこに送信するかを決めます。通常は保険会社ですが、必要な治療が投薬の場合は PBM になる可能性があります。

そして、異議申し立てには必ず詳細な記録を含めてください。

特定の薬の承認を得ようとしている場合は、効果がなかった他の薬や治療法を試したことを示す文書を送ってください、とヤバー氏は述べた。これはあなたの主張を明確にし、プロセスをスピードアップするのに役立ちます。

「実際、私は片頭痛薬の事前承認を受けたばかりです」とヤーバー氏は語った。 「実際、とても早く終わりました。」

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