メディケア・アドバンテージ保険会社、支払いを抑制するトランプ大統領の計画で超過料金の新たな抑制に直面

メディケア・アドバンテージ医療保険は今週、他の支払い変更を加えながら来年の償還率を横ばいにするという政府提案を強行している。

しかし、一部の医療政策専門家は、この計画は10年以上このプログラムで一般的だった数十億ドルの超過請求を削減するのに役立つ可能性があると述べている。

1 月 26 日、メディケアおよびメディケイド サービス センターの当局者は、医療保険に支払われる料金を、 10分の1未満 2027 年には業界の予想をはるかに下回ります。 UnitedHealth Group や Humana などの一部の大手上場保険会社は、 株価が急落する その結果、業界団体は政府が追加の資金を投入しなければ65歳以上の人々のサービスが削減される可能性があると脅迫した。

メディケア・アドバンテージでは、連邦政府が民間保険会社に支払いを行って、65 歳以上または障害者の医療管理を行っています。しかし、料金をめぐる騒動ではあまり注目されていない。CMSはまた、顧客のいわゆる「チャートレビュー」を実施する計画を制限することも提案している。こうした見直しにより、患者が医師に治療を依頼していない症状を含む新たな医学的診断が下される可能性があり、その結果、メディケア・アドバンテージ計画に対する政府の支払いが増加することになる。

この慣行は10年以上にわたって政府監査官らから批判されており、医療保険への数十億ドルの過払いを引き起こしたと主張している。今月初め、司法省が発表した。 記録的な5億5,600万ドルの和解金 非営利医療システムのカイザー・パーマネンテは、同社が2009年から2018年にかけてアドバンテージの患者カルテに約50万件の診断名を追加し、約10億ドルの不適切な支払いを生み出した疑いで訴えを起こした。

KPは和解の一環として不正行為を認めなかった。

メリーランド州ベセスダの医療政策アナリスト、スペンサー・パールマン氏は「政権は過払い金の取り締まりに真剣に取り組んでいると思う」と語った。

パールマン氏は、トランプ政権はメディケア・アドバンテージを強く支持しているが、当局者らは、治療が提供されていない場合でも医療費を政府に請求するためにカルテの審査を利用して不当な利益をかき集める計画に「悩まされている」と述べた。

で ニュースリリースCMS管理者メフメット・オズ氏は、この慣行を抑制することで、プランへのより正確な支払いが保証され、同時に「真の健康ニーズへの対応を目的としない不必要な支出から納税者を守る」ことができると述べた。

「これらの提案されている支払い政策は、メディケア・アドバンテージがサービスを提供する人々により確実に機能するようにするためのものです」とオズ氏は述べた。

元連邦医療政策研究者でカリフォルニア大学サンディエゴ校教授のリチャード・クロニック氏は、この提案を「少なくとも穏やかに勇気づける兆し」としながらも、最終的には医療計画がこの提案を回避する方法を見つけ出すのではないかと疑っていると述べた。

クロニック 主張しました 医療コーディングの行き過ぎが抑制されていないため、高齢者をメディケア アドバンテージ プランに切り替えると、政府運営のメディケア プログラムに高齢者を維持し続けるよりも納税者に数百億ドル以上の負担がかかっているという。保険プランは近年劇的に増加しており、加入できるようになりました。 会員数約3,400万人、またはメディケアの資格のある人の半数以上。

ブラウン大学公衆衛生大学院のデビッド・マイヤーズ准教授は、カルテ審査に対する制限案は「正しい方向への一歩」だと述べた。

同氏は「政権は非効率を削減したいとかなり強く示していると思う」と述べた。

産業界からの抗議は主に、メディケア・アドバンテージの支払い率を基本的に据え置くという提案に向けられたもので、急速かつ鋭かった。

「この提案が最終決定されれば、2026年10月にメディケア・アドバンテージの保障を更新する3,500万人の高齢者や障害者にとって、給付金の削減と費用の増加につながる可能性がある」と、以前はアメリカズ・ヘルス・インシュアランス・プランズとして知られていたAHIPの広報担当クリス・ボンド氏は述べた。

CMSはこの提案に関するパブリックコメントを受け付けており、4月初旬までに支払い率やその他の条項について最終決定を下す予定だとしている。

マイヤーズ氏は、医療保険制度はCMSの支払いに満足できない場合、給付金の削減を余儀なくされると主張することが多いと述べた。しかし、そのようなことはめったに起こらないと彼は言いました。

「この計画はまだ儲かる可能性がある」と彼は言う。 「彼らのほとんどは非常に収益性が高いが、株主が期待したほど収益性は高くない。」

政府はメディケア・アドバンテージプランに対し、より重症の患者をカバーするため、より高い料金を支払っている。しかし、過去10年間に数十件の内部告発訴訟があり、 政府監査、 そして その他の調査 らは、保険プランが顧客の病気の状況を誇張して、不当な支払いを賄うために行っていると主張しており、この戦術は業界では「アップコーディング」として知られている。

多くのメディケア アドバンテージ医療プランが雇用しています 医療コーディングおよび分析コンサルタント 患者のカルテを調べて新しい診断を見つけ、それを政府に請求する。メディケア規則では、医療計画が請求するすべての病状を文書化し、治療することを義務付けています。

しかし連邦監査は、多くの医療保険の請求慣行が精査に耐えられないことを長年にわたって示してきた。

あ 2019年12月レポート 保健福祉省の監察官は、医療計画が「ほぼ常に」カルテのレビューを使用して、診断を削除するのではなく追加していることを発見しました。 「我々のレビューにおけるカルテレビューの99パーセント以上に診断が追加されている」と調査員らは述べた。

報告書によると、診断はカルテのレビューのみで報告され、サービス記録には報告されず、2017 年の支払い額は推定 67 億ドルに達したことが判明した。

CMSがチャートレビューの取り締まりを試みたのは今週の提案が初めてではない。

2014年1月、連邦当局はこの行為を制限する計画を起草したが、 突然後ずさりする 数カ月後、ある政府機関関係者が業界からの「大騒ぎ」と表現した事態のさなか。

健康保険業界は長年にわたり、積極的な保険制度に依存してきました。 ロビー活動と広報キャンペーン 過払いを抑制したり、メディケア・アドバンテージに対する納税者のコストを削減したりする取り組みと闘う。