メディケアが医師に支払う方法は愚かだ。議会はそれを変えなければならない。

19 世紀の植民地デリーのうだるような暑さの中で、コブラが街を占拠していたという伝説があります。危険なヘビを駆除するため、英国当局は政府機関に持ち込まれたコブラの死骸 1 匹につき賞金を出しました。すぐに、地元の人々は利益のためにコブラを飼育し、殺し始めました。英国当局はこの計画を察知すると、すぐに計画を中止しました。それに応じて、飼育者は今や価値のないヘビを街に放ち、問題は危機へと変わりました。

この予期せぬ結果の物語は、「コブラ効果「」は、善意の政策が人間の性質や経済的インセンティブを考慮しなかった場合、たいていは悲惨な裏目に出るということをはっきりと思い出させてくれる。

メディケアの医師への支払い方法 このたとえ話と驚くほど似ています。

計算された支払いと予算上限を通じて医療費を抑制する目的で設立されたメディケアの支払いモデルは、逆に医療費インフレを招き、現在では患者の健康を損なう恐れがある。

私たちがこの悪質な状況に陥った経緯と、議会が支援のために何をしなければならないかを説明します。

この混乱に陥った経緯

問題は1989年の予算調整法から始まった。この法律は医師への総支払額を毎年比較的一定に保ち、メディケア支出総額の増加を年間2,000万ドル以内に抑えることを目的に制定された。

医師への支払いを計算するために、メディケアは診察からレントゲン撮影、手術まで、あらゆるものに強度係数を割り当てます。これは相対価値単位 (RVU) と呼ばれ、メディケアはこれに対して固定金額を提案します。次に、その値に RVU の合計数を掛けて、実際の医師への支払い額を算出します。

メディケアの年間予想支払額が予算中立限度額を超えると、メディケア・メディケイドサービスセンター (CMS) は RVU 支払額を削減します。しかし、医師はオフィス経費 (スタッフ、給与、家賃、光熱費) の上昇に直面しているため、より多くの処置を実施し、より頻繁に患者を診察する以外に選択肢はありません。その結果、CMS は翌年さらに低い RVU 値を提案せざるを得なくなり、ボリュームの増加と支払額削減の終わりのないサイクルが続くことになります。

このアプローチの愚かさは、その後の政治的対応によってさらに明らかになります。

CMS が RVU 値の削減を発表すると、個々の医師と米国医師会は議会に積極的にロビー活動を展開します。議員はほとんどの場合、この政治的圧力に屈し、医師への払い戻し額を増額します。支払いの回復とサービス量の増加が組み合わさって、メディケアの総費用はさらに高くなります。

メディケアの支払い方法における4つの短期的な失敗

メディケアのアプローチが失敗する4つの理由は次のとおりです。

1. 医師の収入への誤った焦点予算調整法の目的はメディケア全体の費用を抑制することであったが、この法律は医療費全体のわずか 7% を占める医師の収入をターゲットにしており、不合理である。より合理的な戦略は、病院運営 (総費用の 30%) や急騰する医薬品の価格など、より大きな費用に直接取り組むことである。
2. 効果のない予算中立: 予算中立の要件は、個人レベルではなく、国全体に適用されます。そのため、単位支払額の削減に応じて個々の臨床医が提供するサービスの量を増やすことは、依然として経済的に有益です。
3. 病院施設費によるコスト増加: 病院、 約80%を雇用 アメリカの医師の 10% は、外来診療に対して医師への支払いを上回る施設費を請求しています。RVU 値が低いと外来診療、診断検査、処置が増えるため、政府は医師と施設を運営する病院の両方に払い戻しをしなければならないため、メディケアのコストはさらに急速に上昇します。
4. 財政的負担と医師の流出パンデミックにより、医療全般の人件費と供給コストが悪化しています。予算中立の範囲内では、特にプライマリケア診療所では財務数字が機能しません。その結果、多くの医師が早期退職し、深刻な医師不足が生じています。他の医師はコンシェルジュ料金を請求し始めており、意図せず低所得の患者をより高額な救急治療室に押しやる結果となり、医療費全体が上昇し、必要な治療が遅れています。

これらの政策の累積的な影響として、医師は毎日より多くの患者を診察しなければならないのに、一人当たりの時間は短くなります。この慌ただしい環境は患者の満足度を低下させるだけでなく、医師の疲労を増大させ、誤診のリスクを高めます。こうした時間的制約のある状況は、米国で誤診により毎年推定 40 万人が死亡する一因となっています。

長期的な影響: 深刻化する医療危機

メディケアの現在の支払い戦略の影響は、当面の非効率性をはるかに超えています。議会が出血を止めるために何もしなければ、医療危機はさらに深刻化するでしょう。その理由は次のとおりです。

• コミュニティへの被害: 政府の支払いが減ると、民間医療（1億5500万人のアメリカ人をカバー）に資金を提供する企業は差額を補うためにより高い価格を支払う。人件費と供給コストの上昇に直面しても、医療提供者が存続し続ける唯一の方法だ。 最近の研究 雇用主が支払う医療費の増加は、地域全体で賃金の低下と大幅な失業につながると結論付けています。
• 革新的な変化の遅れ: たくさんの 革新的なAIアプローチ 米国の医療の質、アクセス性、効率性を高めることができる新しい治療法が開発されています。しかし、メディケアが現在採用している量に応じた支払いモデルでは、その導入に報いることができません。代わりに、対面での診察や追加処置を奨励するばかりで、慢性疾患の予防、合併症の回避、無駄な治療や効果のない治療の排除に臨床医が集中するよう促すことはできません。

戦略的改革：スマートなソリューションの実装

国民の健康を守り、メディケアの費用を効果的に管理するために、議会は断固たる行動を取らなければなりません。今こそ、現在の出来高払いモデルから脱却すべき時です。その方法は次のとおりです。

• 量ではなく価値に応じて支払う: 量に応じた支払いによる償還では、効果的な慢性疾患管理を十分に促進できず、予防可能な心臓発作、脳卒中、腎不全が30～50%増加することになる。 CDCによれば定額制モデル（人口の健康管理に対して医師グループに毎年固定額を支払うモデル）への移行により、医師は最新技術を活用し、患者の健康状態の改善に努めるようになります。この積極的なアプローチにより、深刻な健康問題が発生する前に予防することで、メディケアのコストを大幅に削減できます。
• 仲介業者を排除する現在、メディケアの定額支払いは医師に直接支払われるのではなく、保険会社に支払われます。費用を抑える手段が他にない保険会社は、制限的な事前承認プロセスを実施し、必要な治療を遅らせたり妨げたりして、患者の治療成果を損ないます。医師グループへの直接支払いは、インセンティブを調整し、意味のある医療変革を推進します。
• よりスマートな決済への移行に資金を提供する: 定額制への移行は、医師が単独で行うと、個々の医師にとってかなりのリスクを伴います。医療における最も重要な改善は、医師グループ内の連携から生まれます。しかし、高業績の医療グループを確立するには、かなりの時間、リソース、リーダーシップが必要ですが、そのすべてが、私たちの過密なシステムでは不足しています。今日、医療協会が他の専門分野を犠牲にして自分の専門分野の RVU を増やすために競争するのではなく、CMS は医療組織に連携を奨励する必要があります。たとえば、5 年間で出来高払いを段階的に廃止し、定額制を受け入れる準備ができている多専門医療グループとの契約に移行するという計画を発表することができます。この戦略的な動きは、医療提供を合理化するだけでなく、専門家間のチームワークと統合を促進することでケアの質を高めることにもなります。

メディケアの支払いモデルを価値に応じた支払いシステムに変換することは、複雑ではあるものの、完全に実行可能です。ChenMed のような組織はすでに成功しています。この大規模なプライマリケア グループは、社会経済的に困難なコミュニティの複雑な高齢患者のケアを専門としており、低コストで優れた臨床結果を一貫して達成しています。この組織は、定額支払いモデルの実現可能性と利点を強調しています。

現在、CMS と医療グループの間での議論は、来年の支払い削減が 2.9% に近いのか 1% に近いのか、そしてどの専門分野が最も厳しい影響を受けるのかという点に絞られています。この近視眼的な見方は、より大きな問題を見落としています。つまり、払い戻し方法の 98% が未解決のままなのです。

議会が今これらの変更を行えば、我が国の物理的および財政的健康を大幅に向上させ、将来の世代のために持続可能な医療システムを確保することができます。

2024年7月28日に、メディケア・メディケイドサービスセンターにコメントを求めました。