カイザー・パーマネンテ、メディケア・アドバンテージ詐欺の和解金として記録的な5億5,600万ドルを支払う

これまでで最大規模のメディケア・アドバンテージ詐欺和解で、カイザー・パーマネンテは 5億5,600万ドルを支払うことに同意した 患者が抱えていない病状について司法省が政府に請求したとの疑惑を解決するためだ。

和解は、 1月14日に発表、この巨大医療保険会社が、違法に収入を増やすために病気の患者の負担を誇張する計画を何年にもわたって仕掛けたとして告発した内部告発訴訟が解決する。

カリフォルニア北部地区のクレイグ・ミサキアン連邦検事は和解発表の際、「メディケア・アドバンテージは企業の利益ではなく、患者のニーズに応えるべき重要なプログラムである」と述べた。

「メディケアを巡る不正行為は国民に毎年数十億ドルの損害をもたらしているため、医療保険制度が高額の支払いを得るために故意に虚偽の情報を提出すれば、受益者から納税者に至るまで全員が損失を被ることになる」と同氏は述べた。

メディケア アドバンテージ プランは、高齢者にオリジナルのメディケアに代わるプライベートな選択肢を提供します。保険プランは近年劇的に増加しており、 約3,400万人の会員を登録する半数以上の人がメディケアの対象となります。約 200 万人のメディケア会員が KP プランに登録しています。

内部告発者の代理人であるマックス・ヴォルドマン弁護士 ジェームス・テイラーは、この事件は「医療における不正行為と闘う継続的な取り組み」の必要性を示していると述べた。

「業界にシグナルを送ることが重要であり、この数字がそれを期待している」と同氏は語った。

長年カイザー・パーマネンテの医師を務めたテイラー氏は、2014年10月に同社を相手に訴訟を起こした。

「この訴訟は長く、厳しい戦いでした」とヴォルドマン氏は語った。

司法省 彼の事件を引き継ぎ、 他の製品とバンドルされ、2021 年 7 月に発売される。裁判所への提出書類では、政府は次のように述べている。 医療計画が医師に「圧力をかけた」と主張 コロラド州とカリフォルニア州では、「これらの症状が患者の診察中に医師によって実際に検討または対処されたかどうかに関係なく」メディケア要件に違反する政策を追加することを求めた。

訴状によると、KPは2009年から2018年にかけて約50万件の診断を追加し、その結果約10億ドルの不適切な支払いが医療保険プランに発生したという。

政府はメディケア・アドバンテージプランに対し、より重症の患者をカバーするため、より高い料金を支払っている。しかし、過去10年間に数十件の内部告発訴訟があり、 政府監査、および他の調査では、医療保険プランが患者の病気の状態を誇張して、不当な支払いをポケットに入れていると主張しており、業界では「アップコーディング」として知られている戦術です。

司法省は、カイザー・パーマネンテの当局者らは同社の慣行が「広範囲に及んで違法」であることを認識していたが、同社はメディケア規則に違反しているという「数多くの危険信号や社内警告を無視した」と主張した。訴訟の和解において、KPはいかなる不正行為も認めなかった。

で 投稿された声明 同社はウェブサイトで、「訴訟の長期化による遅延、不確実性、コストを回避するため」訴訟で和解したと述べた。

同社は、他の医療プランもメディケア・アドバンテージの請求慣行をめぐり「同様の政府の監視にさらされている」と指摘した。同報告書は、内部告発事件にはメディケアの請求要件を「どう解釈するかに関する論争が含まれていた」と述べた。

この民事訴訟は、民間人が政府に代わって訴訟を起こし、その結果集められた資金を共有することを認めた連邦法である虚偽請求法に基づいて提起された。

合計6人の内部告発者がカイザー・パーマネンテに対して訴訟を起こした。 2021年6月、カリフォルニア北部地区地方裁判所は訴訟を2件に統合し、1件はテイラー氏が起こしたもの、もう1件は元KP従業員であるロンダ・オシネク氏が起こしたものである。

医師に医療コーディングのガイドラインを指導したオシネク氏は、2013年8月に訴訟を起こした。訴訟の中で、カイザー・パーマネンテ氏は、患者の診察から数カ月も経ってから医師に医療ファイルを修正させ、当時治療されなかった、あるいは存在しなかった診断を平手打ちすることで、メディケアに提出した請求を水増ししたと主張した。

司法省によると、この和解案では「関係者」として知られる内部告発者らに総額９５００万ドルが支払われる予定だという。

KPとの和解は、 上院報告書 今月、ユナイテッドヘルス・グループが「リスク調整」と呼ばれるメディケア・アドバンテージ支払いシステムを「不正利用」していると非難した。

チャック・グラスリー上院議員（共和党、アイオワ州）は報告書発表に伴う声明で、「私の調査によると、ユナイテッドヘルス・グループはシステムを悪用し、リスク調整プロセスを悪用して巨額の利益を上げているようだ」と述べた。

上院司法委員会の委員長を務めるグラスリー氏は、自身の調査結果は5万ページを超える社内文書の調査に基づいていると述べた。 UnitedHealth Groupは調査結果に異議を唱え、自社のコーディング慣行が不適切な支払いを引き起こしていることを長年否定してきた。

報告書は、痛みのために指示通りに薬を服用している患者のオピオイド依存性障害のコーディングなど、メディケア・アドバンテージ計画による過剰請求に繰り返し関連しているいくつかの病状を挙げている。

上院報告書はまた、メディケア・アドバンテージ計画が認知症を不適切に診断していると主張した。

報告書によると、メディケアはアップコーディングへの懸念もあり、2014年に認知症をコードリストから削除したという。メディケア・メディケイドサービスセンターが2020年にこの規定を再導入した後、研究者らは従来のメディケアと比較して「マサチューセッツ州における年間認知症診断率が11.5％増加した」ことを発見したと報告書は述べている。

「メディケア・アドバンテージは米国の高齢者にとって重要な選択肢だが、このプログラムはさらに多くの患者を加え、何十億ドルもの税金を費やしているため、議会には積極的な監視を行う責任がある」とグラスリー氏は述べた。 「ユナイテッドヘルス・グループに対する連邦支出の肥大化は、メディケア・アドバンテージ・プログラムに損害を与えているだけでなく、アメリカの納税者にも損害を与えている。」