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2025-12-08 22:40:00
数年ごとに、一般にオバマケアとして知られる医療費負担適正化法（ACA）には詐欺と無駄が多いと主張する政治的論点が再浮上する。 「政府のプログラム」と「詐欺」は見出しで一緒に扱われる傾向があるため、この記事は簡単です。しかし、データを見ると、現実は明らかです。 ACA マーケットプレイスの計画に直接結びついた不正行為は、米国の医療システムの他の部分で発生している大規模な不正行為と比較すると、実際、ごくわずかです。
医療における無駄、乱用、非効率について正直に話し合いたいのであれば、ACAを非難すべきではありません。 私たちは、不正行為が実際にどこで行われ、納税者、保険会社、患者に何十億ドルもの損害を与えているのかを検討する必要があります。
本当の詐欺が起こっている場所
1. メディケアとメディケイドの詐欺はACA市場の問題を矮小化する
メディケアとメディケイド (ACA のずっと前から存在していたプログラム) は、犯罪詐欺の最大の標的の 1 つです。請求詐欺、架空のプロバイダー、偽の医療機器、リベート制度により、納税者は年間数百億ドルの損害を受けています。司法省は定期的に、数億件の不正請求に関わる削除を発表している。
これは「国営医療」の失敗ではない。これは、犯罪者が抜け穴を悪用する方法を知っている大規模で複雑なシステムの副産物です。しかし、これは、大規模な詐欺を探している場合、ACA が見つかる場所ではないことを思い出させてくれます。
2. 民間保険詐欺は大きな問題であるが、しばしば報告されていない
詐欺は政府だけの問題ではありません。実際、民間保険会社は損失を被る ACA マーケットプレイスがかつてないほど詐欺や悪用にかかる資金が増えています。
一般的なスキームには次のようなものがあります。
- 決して実行されなかったサービスに対して料金を請求するプロバイダー
- アップコーディング（実際に提供されたものよりも高価なサービスの請求）
- 不必要な検査や手続き
- 組織的な詐欺グループによる不正請求
これらの損失は、より高い保険料とより高い免責金額の形で雇用主と消費者に直接渡されます。
3. 薬局給付管理者 (PBM) と処方薬制度
不透明な契約、スプレッド価格設定、リベートゲームを伴う処方薬システムは、医療の中で最も不透明な部分の 1 つです。従来の意味での「詐欺」ではなく、 他の業界では容認できない操作的な価格設定慣行。
これを最小限の ACA 市場詐欺と比較するのは、リンゴとオレンジの話ですらない、リンゴと果樹園の違いです。
4. プロバイダーレベルの不正行為は、消費者レベルの不正行為よりもはるかに被害が大きい
消費者が ACA 補助金を安くするために「収入について嘘をついている」という考えが指摘されることがあります。このようなことはまれであるだけでなく、プロバイダーレベルの詐欺に比べて経済的影響はごくわずかです。単一の不正診療所が 1 か月で盗む可能性がある金額は、ACA 登録者個人が 10 年間で盗む金額よりも多くなります。
ACA 補助金の不一致のほとんどは軽微で、通常は税務申告中に解決されますが、偶発的な場合も多くあります。
ACA マーケットプレイス詐欺が少ない理由
いくつかの構造的な理由により、ACA マーケットプレイスでの不正行為は比較的小規模に保たれています。
- 収入証明 IRS と雇用主のデータベースを通じて自動化されます。
- 身元確認 登録プロセスに組み込まれています。
- 保険会社政府ではなく、計画と支払いを管理します。
- 税金の調整 補助金の虚偽表示が毎年確実に修正されるようにします。
これは、多くの人が思っているよりもはるかに安全なシステムです。
なぜ神話が残るのか
「オバマケアは詐欺だらけ」という説は政治的には都合がよいが、まったく正確ではない。それは次の理由で繁栄します。
- それは政府のプログラムについて一部の人々が抱いている既存の信念と一致します
- 医療費を増加させている本当の原因から目を逸らしてしまう
- 業界の根深い利益に立ち向かうよりも、ACA を攻撃するほうが簡単です
しかし、重要なデータを真剣に検討している人は真実を知っています。 ACA 市場での不正行為は、米国のシステムにおける医療廃棄物の中で最も小さなものの 1 つです。
私たちがすべき本当の会話
ACA詐欺の誇張された主張に執着する代わりに、私たちは次のことに取り組むべきです。
- 暴走する薬価設定
- 病院での不正請求
- 無駄なテスト
- 疑わしい PBM 慣行
- アップコーディングと不必要なケア
- 保険仲介業者が管理を肥大化させる
これらは実際のコスト要因であり、ACA の補助金に関する紛争も少なくありません。
政治的な神話ではなく、現実の問題に焦点を当てましょう
より手頃な価格の医療システムを望むなら、実際に詐欺が蔓延している地域をターゲットにする必要があります。 ACA マーケットプレイス詐欺は、他の場所で失われた数十億ドルと比較すると、四捨五入誤差にすぎません。
米国の医療制度は病んでいますが、ACA が病気ではありません。システムの中で本当にお金を流出させている部分に私たちの注意を向ける時期が来ています。
ポスト オバマケアの不正行為は、医療システムを枯渇させている実際の不正行為に比べれば小規模です 最初に登場したのは DTC マーケティングの世界。
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