プレススプリット
個別化医療は心臓病学や神経学にも浸透しつつあります。心臓や脳の病気に対する適切な治療法は、遺伝学によって決定されることが増えています。
フランクフルト – 1 つの診断と 1 つの治療法: この原則は現代医学ではますます弱くなっています。同じ病気を持つすべての人が同じ治療法を必要とするわけではありません。それは、病気に対する反応が同じではなかったり、個々の状況に合わないためです。治療に対する反応が異なる理由は、根底にある病気のメカニズム、そして何よりも患者の遺伝子構造にある可能性があります。
心臓は「生命のエンジン」と考えられています。 © Tigulla Vijaya Chandar/Imago
この個別化はがん医療においてすでにかなり進んでいます。しかし、心臓病学や神経学でも転換プロセスが進行中です。この分野の先駆者である 2 人の先駆者がフランクフルト大学医療センターで働いています。心臓病学および血管学部長の David M. Leistner 氏と、神経内科部長の Christian Grefkes-Hermann 氏です。両氏は、それぞれの分野で個別化された精密医療を推進するため、2022年と2023年にフランクフルトのゲーテ大学で心臓病学と神経学の教授に任命された。
心臓病学: 遺伝学が中心的な役割を果たします
心臓発作などのイベントのリスクを評価するとき、または病気の経過をより正確に予測するために、さまざまな要因が役割を果たすとライスナー氏は言います。これらには、年齢、性別、病歴、ライフスタイル、そして特に遺伝的素因が含まれます。
「心臓病学における遺伝学の中心的な役割」の例として、医師は、例えば過剰なコレステロールやリポプロテインaの形での脂質代謝障害を挙げています。 「ドイツの人口の約75パーセントでリポプロテインaが上昇しています。おそらく60パーセントが家族性高コレステロール血症に苦しんでいます。これらの人々はLDLコレステロール、つまり血管に損傷を与えるコレステロールのレベルが高すぎるのです」とライスナー教授は説明し、「善玉」HDLコレステロールは30歳を過ぎると「保護効果がなくなる」と指摘した。
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LDLレベルが高いのは遺伝が原因である可能性もあります
「LDL値が高いのは、主に遺伝によるものです。つまり、ライフスタイルの影響を受けないということです。医師は、この点について依然として時代遅れの見方をしており、食事を推奨することがよくあります」と心臓専門医は言う。 「それはとても苦いことです。自分を苦しめ、ほとんどサラダだけを食べ、たくさんの運動をする人もいます。彼らはすべてをやっているつもりですが、コレステロールは下がりません。」
ライスナー博士の推奨事項: 「LDL 値が高い場合は、効果的に治療し、必要に応じて遺伝子検査も行うべきです。遺伝性疾患がある場合は、ただ観察するのではなく、30 歳から早い段階で積極的に介入する必要があります。この点については再考する必要があります。現時点では、血管内に沈着物が確認されるまで待っているところです。」心臓専門医が「積極的に介入する」とは薬物治療を意味します。現在、高コレステロール値の標準治療はスタチンです。これらは、肝臓でのコレステロール生成に関与するタンパク質を阻害することによって機能します。
遺伝は他の心臓病にも関与している
現在の研究では、いわゆるPCSK9阻害剤のクラスの新しい薬剤も一次予防に非常に適していることが示されています。これらのモノクローナル抗体は、肝臓内の LDL コレステロールの受容体を破壊する酵素をブロックします。受容体が多いほど、血液からより多くの LDL を除去できることを意味します。これまでのところ、PCSK9阻害剤は、心臓発作後など、リスクが非常に高い人にのみ使用されている。ライスナー氏によると、PCSK9阻害剤はスタチンよりも効果的ですが、非常に高価であり、皮下に注射する必要があります。 PCSK9阻害作用を持つ錠剤も開発中です。
遺伝がすでに治療法選択において決定的な役割を果たしている他の心疾患には、遺伝的プロフィールが適切であれば薬物療法で治療できる心筋の肥厚である肥大型心筋症や、心不全を引き起こす病理学的に心腔が拡大した拡張型心筋症などがあります。ここでは、遺伝子検査によって除細動療法が必要かどうかが判断されます。
フランクフルトではジェンダーに配慮した心臓医療が実践されている
遺伝的特徴に加えて、他の要因も影響します。フランクフルト大学医療センターは、ジェンダーに配慮した心臓医療を実践する「ドイツで唯一の病院」である、とライスナー氏は言う。女性の心臓健康センターは、特にこの目的のために設立されました。背景: 心臓病の現れ方は女性と男性では異なります。体内ではさまざまなプロセスが頻繁に発生します。これに関連して、フランクフルト大学は、とりわけ、血管壁の変化および沈着物、いわゆるプラークの形成に対するエストロゲンの影響を研究している。
治療法を決定する際のもう 1 つの側面は、患者個人の生活状況と期待です。 「これは95歳の人にとっては最大限の治療を意味しますが、81歳の人にとっては純粋に対症療法を意味することもあります。目標は必ずしも可能な限り長く生存する必要はなく、生活の質を高めることも可能です」とライスナー氏は説明する。
年齢に関しては、暦よりも生物学的な側面がますます重要になってきています。どちらも互いに大きく異なる場合があります。これは体全体だけでなく、心臓や脳などの個々の臓器にも当てはまります。 「MRIでは重大な違いが見られます」とクリスチャン・グレフケス・ヘルマンは報告している。「生物学的に60歳の脳と同じように見える90歳の人と、90歳の脳を持つ60歳の人がいる。」
神経学：ここでは遺伝も関係しています
神経内科と循環器内科の間には多くの接点があります。 「多くの病気には同じ危険因子と疑問があります」とグレフケス・ヘルマン氏は言う。これは、「脳の心血管症状」である脳卒中に特に当てはまります。それにもかかわらず、特に神経疾患の根底にある多くのプロセスが十分に理解されていないため、個別化はまだ心臓病学と同じレベルには達していません。グレフケス・ヘルマン氏によれば、これは脳の非常に複雑な構造と、そこで測定するための選択肢が限られていることと大きく関係しているという。しかし、人工知能はすでに、EEG (脳電気活動の記録) や MRI などの確立された方法のデータから、以前よりも多くの情報を得るのに役立っています。
人間の脳は非常に複雑です。 © Tigulla Vijaya Chandar / Imago
まだ答えられていない疑問の 1 つは、なぜ女性は男性よりも少ないにもかかわらず、より重篤な脳卒中を患うのかということです。性別に関係なく、回復の程度を予測するのは簡単ではないとグレフケス・ヘルマン氏は言う。これは、脳卒中の重症度や年齢によって自動的に判断できるものではありません。しかし、神経科医は、これがより高い信頼性で間もなく可能になるだろうと確信している。特別な手順を使用して脳を刺激し、その反応を「測定」することができます。 「このようにして、誰かが回復するために必要な構造がまだ無傷であるかどうかを確認できます。」
急性脳卒中の治療はより具体的になりました
急性脳卒中の治療ではすでに多くのことが変わり、より具体的なものになりました。 MRI スキャンを使用して、溶解 (血栓を溶解するための薬物療法) または血栓除去術 (血管から血栓を機械的に除去する小規模な処置) で状態を改善できるかどうかを評価できます。残念ながら、これらの革新的な治療アプローチは、障害を予防するのに十分な効果がないことがよくあります。
「そこで私たちは、ヘッセン州に脳刺激処置を用いた脳卒中の影響を治療する初の外来クリニックを設立しました。」グレフケス・ヘルマン氏自身も、フランクフルトでこの新しい方法に関する集中的な研究を行っている。研究者らは、「脳卒中による損傷を補うために、脳刺激を使用して特定の領域を活性化させ、接続を再び確立し、ネットワークに統合できるようにする」ことを試みている。 「脳刺激を行うには、ネットワークが現在どのような状態にあるのかが重要であるようです。」これを患者ごとに個別に決定することが、現在の研究プロジェクトの主題です。
遺伝学は神経学において中心的な重要性を持っています
グレフケス＝ヘルマンは神経学においても遺伝学を中心的に重要視しているが、これは心臓学ほどにはまだ考慮されていない。新しいアルツハイマー病治療薬レカネマブとドナネマブは、やはり遺伝的要因に基づく「最初の主要な応用」となるが、この新しい治療法の日常的な利点はまだ明らかではない。
認知症のリスクはライフスタイルに大きく依存するとよく言われます。グレフケス＝ヘルマン氏はそれを否定していない。 「脳は入力と活動を必要とします。そうでないと脳は変性してしまいます。たとえ正しく聞こえなくなり、何も見えなくなったとしても、これは悪影響を及ぼします。」それにもかかわらず、この神経科医は、「遺伝学の優位性と比較して、影響を受ける可能性のある要因を過大評価している可能性がある」と述べています。
最初の症状が現れるずっと前にアルツハイマー病のリスクを判定する
グレフケス・ヘルマン教授は、将来的には、最初の症状が現れるずっと前にアルツハイマー病のリスクを判定できる、広く応用できる遺伝子検査が利用可能になるだろうと推測している。しかし、彼はまた、「私たち全員が本当にそれを知りたいのかどうか」という質問もしています。なぜなら、簡単に治療できる心臓病の遺伝子検査とは状況が異なるからです。
しかし、脳の複雑さを考えると、アルツハイマー病などの神経変性疾患に対する真に効果的な治療法が確立されるまでには、まだ長い道のりがあるとグレフケス・ヘルマン氏は言う。 「私たちは遺伝子マーカーを必要としていますが、この情報が患者に何を引き起こす可能性があるのかをより批判的に問わなければなりません。」「脳の病気は私たちの心の奥底に影響を及ぼします。なぜならそれは私たちの性格や人間たらしさに関わるからです。毎日の効果が証明されている治療法が利用可能でなければ、そのような病気が差し迫っていることを知るのは難しいと思います。」 (パム)
#なぜ同じ病気でも異なる治療法が必要なのか