チャンドラーパーク、メリーランド州
腫瘍内科医
ノートンがん研究所
顧問学部長/臨床教授
ルイビル大学医学部
ケンタッキー州ルイビル
ディスカッションの質問
- 転移性腎細胞癌（mRCC）の患者のうち、左腎摘出および副腎摘出後に経過観察のみを必要とする低容量で進行が緩徐な予後良好なRCC患者はどのくらいの割合ですか？
メリーランド州チャンドラーパーク： 転移性腎細胞癌の患者さんのうち、このような予後良好な疾患を有する患者さんはどのくらいの割合ですか?
エドモンド・ベンダリー医学博士私の診療では多くはありませんが、診断されてから何年も経過して病気が進行している患者は 10% 程度でしょう。
公園： はい、私の診療所ではそういう状況です。おそらく 5% から 10% です。通常、1 年半後に肺に斑点が見つかった場合、手術時に転移していた可能性が高いです。放射線検査では小さすぎて見えなかったため、これは典型的な症状ではありませんが、実際に起こることです。あなたの診療所で、リスクの低い患者を診ている人は他にいますか? [for] 決断してから1年以上経ちました [to observe]?
メルヘム・ジャブール医学博士： 私には1人の患者がいます。彼女は肺転移があり、16ヶ月間治療を受けていません。私は生検で肺の病変を確認し、白斑があることがわかったので、彼女の肺の病変を観察してきました。そこで私は「様子を見ましょう」と言いました。彼女の最後のCTスキャンでは病変は小さくなっていました。生検で確認したので、私はCTスキャンで様子を見ようと言い、彼女は [well]ベンダリー博士が言うように、彼らは通常来ない [without] 大きな病気か脳転移のどちらかですが、これについては満足しています [to not give] 治療を受け、私は彼女を見守るつもりです。
ムルトゥザ・ラムプルワラ医師： 2000年に肺転移と腹部転移が見つかり、1年後に根治的腎摘出手術を受けた患者がいました。 [which were] 切除され、2002年に治験が行われた。1か月後に有害事象が起こり、治療を中止した。2017年に救急外来を受診したが、広範囲に転移した腎細胞癌で、16年前と全く同じ病状であった。1年間ニボルマブを投与された。 [Opdivo] 当時は肝機能検査でトランスアミナーゼ値が1000台で、プレドニゾンを徐々に減らしていき、現在は治療を中止して6年が経ち、順調に回復しています。
アナンド・パテル医学博士: 私は腎摘出手術を受けた患者を何人か診てきましたが、腎床に小さな結節がありました。泌尿器科医は再手術を好みません。しかし、私が繰り返しスキャンした数例の患者では、結節はそこにしかありませんでした。1 人は副腎摘出手術を受け、術後の問題は軽度でした。もう 1 人は大きな合併症があり、脾臓摘出と大手術を受けました。
公園： それらの [stage T3 RCC cases] 腎盂浸潤は非常に危険です。腎臓に3cmの腫瘍があり、それが腎盂に侵入します。再発するとは考えられませんが、これは高リスクの病気です。しかし、これらは後になって現れるものです。
SBRTについてはどうですか [stereotactic body radiotherapy] 肺病変がある場合、どうなりますか? 病変が 1 つまたは 2 つあるこれらの予後良好な患者に SBRT を使用したり、手術を行ったりする人はいますか?
ジャブール： はい。なぜダメなのですか？
公園： はい、私もそう思います。
モハマド・K・カサウネ医学博士： 転移が1つだけならそうします。肋骨に1つの病変があり、腎細胞癌であることが確認された患者がいましたが、私たちはそれを切除しました。転移が1つだけであれば、それを裏付けるデータがありますが、転移切除を行えば、患者の50％は長期寛解する傾向があります。補助療法のペムブロリズマブ [Keytruda] 試験には切除された M1 病変を持つ患者も含まれており、彼らは高リスク患者とみなされていました。1 また、孤立性転移の切除後には、これらの患者に補助免疫療法を行うことも検討できます。
公園： その線に沿って、高リスクのステージIIIであった場合、KEYNOTE-564に基づいて補助ペムブロリズマブを開始することを決定します。 [NCT03142334]そして肺に2つの病変が見つかった場合、治療を変更しますか？SBRTを行いますか？カボザンチニブを追加しますか？ [Cabometyx]?
イソケン・ココ医学博士: 治療法を変えたいと思います。
クリストス・キリアコプロス医学博士： 場合によると思います。もちろん、患者は転移性疾患を患っているため、補助療法を続ける意味がないので、おそらくペンブロリズマブを中止するでしょう。そして、新しい腫瘍の成長の大きさによります。腫瘍が小さすぎて成長しておらず、むしろ緩徐進行している場合は、観察を続けるかもしれません。成長している場合は、SBRT またはそれに類するものを試すかもしれません。
公園: それが私が2を選んだ理由です [lesions]3 なら、100% 切り替えます。2 なら、おそらく、進行が遅い場合、おそらく 6 か月後に SBRT を 1 回行います。再び同じことが起こる場合は、切り替えます。なぜなら、ペムブロリズマブで進行が見られた場合、CTLA-4 阻害剤を使用する正当な理由がないからです。カボザンチニブを検討する必要がありますが、免疫療法を続けることはできません。カボザンチニブとレンバチニブに縛られることになります。 [Lenvima] そこにエベロリムスも加えます。これは教科書通りではないため、私たち全員が診療で対処しなければならない難しい状況です。
参照：
1. Choueiri TK、Tomczak P、Park SH、他; KEYNOTE-564 研究者。腎細胞癌における腎摘出術後の補助ペムブロリズマブ。 N Engl J Med. 2021;385(8):683-694. doi:10.1056/NEJMoa2106391
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#腫瘍学の仲間が低容量 #mRCC #の早期治療アプローチを模索
2024-09-19 21:33:26