英国国立衛生研究所 (NICE) のガイダンス 2型糖尿病の管理 欧州糖尿病学会 (EASD) と米国糖尿病協会 (ADA) の合同 コンセンサスレポート 高血糖を管理するための主要な更新を 2022 年にリリースしました。 2型糖尿病.
これらの出版物は、2 型糖尿病患者の管理におけるアプローチの変化を確固たるものにしました。 私たちは今、血糖を超えて考え、2型糖尿病を管理するための伝統的なグルコース中心の段階的アプローチではなく、将来の心腎リスクを減らすために併存疾患の存在によって駆動される治療法を選択することを奨励されています.
これらの出版物の間には顕著な不一致が存在するため、英国を拠点とする臨床医であっても、日常の臨床診療で NICE ガイドラインを実装するよりも、共同 EASD-ADA コンセンサス レポートを使用することを優先的に採用してきました。
NICEにとって公平であるために、共同EASD-ADAの出版物は、それ自体がガイドラインではなく専門家のコンセンサスであり、医療システムへのコストの実装の影響を考慮していません. NICEによるこれらの費用対効果の評価は、推奨事項に矛盾をもたらしました.2型糖尿病患者と、エビデンスに基づいた、しかし人中心のケアの提供にとって、必ずしも最善の利益になるとは限りません.
メトホルミンは依然として第一選択ですが、SGLT2阻害剤を検討してください
ただし、両方の出版物は、以下の確固たる推奨事項と一致しています。 メトホルミン 2 型糖尿病患者のほとんどにとって、薬理学的第一選択薬であり続けています。 確立された方へ アテローム性動脈硬化性心血管疾患 (ASCVD)、ASCVD のリスクが高い人、または慢性疾患のある人 心不全 また 慢性腎臓病ナトリウム-グルコース共輸送体 2 (SGLT2) 阻害剤は、メトホルミンの使用や血糖コントロール、すなわち A1c とは無関係に考慮されるべきです。
これらの臨床シナリオでは、NICE は最初はメトホルミン単独で開始することを明確に述べていますが、メトホルミンの忍容性が確認されたらすぐに SGLT2 阻害剤を導入します。 実際には、上記の併存疾患を持つほとんどの人に対して、私はメトホルミン 500 mg を 1 日 1 回 1 週間服用し始め、その後 1 週間 1 日 2 回 500 mg に増やします。 この時点でメトホルミンが十分に許容される場合 (つまり、重大な胃腸障害がない場合)、SGLT2 阻害剤を導入します。 その後、数週間かけてメトホルミンの用量を徐々に増やします。
私の最もリスクの高い 2 型糖尿病患者 (例えば、複数の糖尿病患者) では、 心血管危険因子 脂質異常症など 高血圧 および/または 10 年または生涯の心血管リスクが大幅に上昇している) 私は、最初にメトホルミンと SGLT2 阻害剤の両方による二重併用療法を開始します。 現在、ほとんどの SGLT2 阻害剤は、錠剤の負担を軽減するためにメトホルミンとの併用製剤として利用できます。
グルカゴン様ペプチド 1 (GLP-1) 受容体アゴニストの使用に関する推奨事項は、両方の出版物の間で大きく異なります。 EASD-ADA コンセンサスの推奨事項は、NICE と比較して、グルコース管理、体重管理、および心腎の利点のために GLP-1 受容体アゴニストを位置付けることに積極的です。
NICE ガイドラインでは、GLP-1 受容体アゴニストは後付けのように見えます (メトホルミンと他の 2 つの経口薬による 3 剤療法の後に第 4 選択薬として配置されています)。 これらの推奨事項は、2015 年に発行された以前のバージョンの NICE ガイドラインから大きく変更されていませんが、その間に反対の説得力のある証拠が発行されました。
上記で示唆されたように、NICE によってレビューされた証拠は、GLP-1 受容体アゴニストの費用対効果を示唆していないため、管理アルゴリズムにおけるそれらの位置付けを示していません。 しかし、これは、この分野の多くの専門家によって、不完全な証拠ベースを引き合いに出して、声高に異議を唱えられてきました。 誤った結論.
EASD-ADA のコンセンサスは、GLP-1 受容体アゴニストがインスリン節約剤であり、2 型糖尿病を患っているすべての人に (禁忌でない場合) 事前に考慮する必要があることを思い出させてくれます。 インスリン療法 注射の負担を軽減し、リスクを軽減するための開始 低血糖そして体重増加を抑えます。
さらに、EASD-ADA コンセンサスは、特定の GLP-1 受容体アゴニストの心腎への利点を認めており、確立された ASCVD または高い ASCVD リスクの指標を持つ 2 型糖尿病患者 (55 歳以上の人次のような 2 つ以上の追加のリスク要因がある 肥満喫煙、高血圧、脂質異常症、またはアルブミン尿)、メトホルミンの使用および血糖コントロールとは無関係です。
何年もの間、2 型糖尿病患者に対する私の標準的な実践は、ライフスタイルの変更について話し合うことです。重要なライフスタイルの介入として、長時間座っていること、中程度から激しい活動、足踏み、強化、および睡眠を分割することを強調しています。 次に、メトホルミンを提供し、SGLT2阻害剤とそれに続くGLP-1受容体アゴニストによる治療を（必要に応じて）エスカレートします.
メトホルミンと SGLT2 阻害剤の後に、スルホニル尿素を提供する論理 (体重増加と低血糖のリスクが高いことに関連)、または ピオグリタゾン （体重増加、末梢および中枢の体液貯留、および骨折に関連する）またはジペプチジルペプチダーゼ4阻害剤（効力が低く、体重は中立）は、有効なグルコース低下剤であるGLP-1受容体アゴニストの説得力のある利点と比較すると、私を逃れます大幅な体重減少 (これも SGLT2 阻害剤よりも優れています) と心腎保護という追加の利点があります。
実際、EASD-ADA のコンセンサスでは、2 型糖尿病患者の多くは 5% から 15% の減量を管理の主な焦点とすべきであり、特定の GLP-1 受容体アゴニスト (リラグルチドとセマグルチド) は現在、特別に認可されていると述べています。 2型糖尿病の診断とは無関係の慢性的な体重管理。
最後に、テクノロジーと 2 型糖尿病: 両方の出版物により、2 型糖尿病を患っているより多くの人々に持続的血糖モニタリング (CGM) への扉が開かれました。
EASD-ADA コンセンサスは、テクノロジーが 2 型糖尿病患者に力を与えることができるが、質の高い教育でサポートする必要があることを思い出させてくれます。 彼らは、2 型糖尿病患者全員に CGM を検討することを推奨しています。 インスリン 治療。
NICE はこれにほぼ同意しますが、断続的にスキャンされる CGM (isCGM) またはリアルタイム CGM (rtCGM) のどちらを提供できるかについて、より制限的です。
NICE は、以下のような特定の臨床状況で、1 日 2 回以上のインスリン注射 (1 日 2 回以上のインスリン注射。基礎ボーラス療法または 1 日 2 回以上のインスリン注射のいずれか) を受けている 2 型糖尿病の成人に isCGM を提供することを推奨しています。再発性低血糖または重度の低血糖の病歴がある場合、または毎日少なくとも 8 回血糖値を自己チェックする必要がある場合。
注目すべき点として、NICE は、同じかそれよりも低いコストで利用できる場合、 isCGM の代替として rtCGM を検討することを推奨しています。 現在、この基準を満たす rtCGM システムが、英国の国民健康サービスの処方箋を通じて利用可能です。
結論として、両方の出版物は、最近発表された重要なエビデンスと 2 型糖尿病の現代的な管理を反映しています。 ただし、GLP-1受容体アゴニスト治療クラスの位置付けに関しては、顕著な矛盾があります。
全体として、NICE ガイドラインは推奨事項の費用対効果に左右されるため、ガイドライン内に制限や矛盾が生じることは避けられません。そのため、EASD-ADA コンセンサスによって提案された臨床上の推奨事項は、はるかに解放的であると私は考えています。
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