CMS が相互運用性と事前認可の最終規則をリリース

最終ルールの下で 解放された 本日、影響を受ける支払者は、緊急リクエストの場合は 72 時間以内、標準リクエストの場合は 7 暦日以内に事前承認決定を送信する必要があります。

メディケアおよびメディケイド サービス センターは、相互運用性および事前承認に関するこの条項およびその他の条項をリリースしました。 最終規則。

メディケア アドバンテージ組織、州のメディケイド、および 子供の健康保険プログラム、 有料サービス プログラム、メディケイド管理のケアプラン、 チップ 管理されたケア事業体、および連邦円滑化取引所の適格医療プラン発行者。

すべては、ヘルスケア データの電子交換を改善し、事前の承認プロセスを合理化するために、特定のヘルス レベル 7 高速ヘルスケア相互運用性リソース アプリケーション プログラミング インターフェイスを実装および維持する必要があります。

影響を受ける支払者も、2026 年 1 月 1 日から特定の運用規定を導入する必要があります。

規則案に対するパブリックコメントに応じて、影響を受ける支払者は、準拠日（通常は2027年1月1日から始まる）までに、この最終規則のAPI開発および拡張要件を満たす必要がある。 CMSによると、正確な遵守日は支払者の種類によって異なるという。

医療提供者向けの最終規則は、MIPS の相互運用性促進パフォーマンス カテゴリにあるメリットベースのインセンティブ支払いシステム (MIPS) 資格のある臨床医、および資格のある病院および医療機関に対する新しい措置を追加することにより、電子的な事前承認プロセスの採用を奨励します。 クリティカルアクセス病院 メディケア相互運用性促進プログラムの下で。

なぜこれが重要なのか

APIポリシーにより、患者、医療提供者、支払者の相互運用可能な患者データへのアクセスが改善され、事前の認可プロセスの負担が軽減されるとCMSは述べた。

MGMAの政府担当SVPであるアンダース・ギルバーグ氏は、「事前承認は医療団体が直面する最も厄介な規制問題として常にランク付けされており、MGMAはプロセスを合理化し標準化するための提案を最終決定するというCMSの本日の行動を支持する。 – 医療計画に対し、医療拒否の背後にある理由を明確にし、事前の認可プログラムに関する集計指標を毎年公的に報告することを義務付ける – これは、患者の最善の利益を考慮するという名目で、支払者による事前承認のひどい乱用に光を当てるのに役立つだろう。 この最終規則は、事前の承認リクエストの総量を削減するという MGMA の目標に向けた重要な一歩です。 – そうして初めて医療団体は、危険なまでに患者ケアを妨げる煩雑で悪意のある管理上の義務から有意義な猶予を得ることができるだろう。」

最終規則の規定

患者アクセス API

CMS の相互運用性と患者アクセスの最終規則では、影響を受ける支払者に HL7 FHIR 患者アクセス API を実装することが求められています。

影響を受ける支払者は、Patient Access API 経由で利用可能なデータに、事前の承認に関する情報 (医薬品の承認を除く) を追加する必要があります。

これにより、患者がより多くのデータにアクセスできるようになるだけでなく、支払者の事前承認プロセスとそれが自分のケアに及ぼす影響を理解するのにも役立ちます。 この要件は 2027 年 1 月 1 日までに実装する必要があります。

2026 年 1 月 1 日より、CMS は影響を受ける支払者に対し、Patient Access API の使用状況に関する年次指標を CMS に報告することを義務付けています。

プロバイダーアクセスAPI

支払者は、患者データをネットワーク内のプロバイダーと共有するために、プロバイダー アクセス API を実装および維持する必要があります。 CMSによると、これはケアの調整を促進し、価値ベースの支払いモデルへの動きをサポートするためだという。

支払者は、プロバイダー アクセス API を介して次のデータを利用できるようにする必要があります。個々の請求および遭遇データ (プロバイダー送金および登録者の費用負担情報は含まない)、米国 Core Data for Interoperability (USCDI) のデータ クラスおよびデータ要素。特定の事前承認情報（医薬品を除く）。

CMSはまた、影響を受ける支払者に対し、患者を治療関係にあるネットワーク内または登録プロバイダーと関連付けるための帰属プロセスを維持し、これらの要件に基づいてプロバイダーが自分のデータを利用できるようにすることを患者がオプトアウトできるようにすることも求めている。 影響を受ける支払者は、プロバイダーとの API データ交換の利点とオプトアウトの機能について、わかりやすい言葉で患者に情報を提供することが求められます。

これらの要件は、2027 年 1 月 1 日までに実装する必要があります。

支払者間API

CMS は、影響を受ける支払者に対し、米国 Core Data for Interoperability (USCDI) の請求およびデータ (プロバイダー送金および登録者の費用負担情報を除く)、データ クラス、およびデータ要素を利用可能にするために、支払者間 API を実装および維持することを要求しています。 ）、および特定の事前承認に関する情報（医薬品を除く）。

支払者は、データ要求から 5 年以内のサービス提供日を含む患者データのみを共有する必要があります。 これにより、患者が支払者を変更した場合のケアの継続性が向上し、患者が記録内の最も関連性の高いデータに継続的にアクセスできるようになるとCMSは述べた。

CMS は、これらの要件に基づいて患者が許可を与えるためのオプトイン プロセスも最終決定しています。 影響を受ける支払者は、支払者間 API データ交換の利点とオプトイン機能を説明するわかりやすい言語の教育リソースを患者に提供する必要があります。

これらの要件は、2027 年 1 月 1 日までに実装する必要があります。

事前認可API

支払者は、対象となる品目とサービスのリストを備え、事前承認の承認のための文書要件を特定でき、事前承認の要求と応答をサポートする事前承認 API を実装および維持する必要があります。

これらの事前承認 API は、支払者が事前承認リクエスト (および承認が終了する日付または状況) を承認するか、事前承認リクエストを拒否するか (および拒否の具体的な理由)、または詳細情報を要求するかどうかも通信する必要があります。

この要件は 2027 年 1 月 1 日から施行する必要があります。

複数のルールに関して受け取ったフィードバックと広範な関係者への働きかけに応え、事前の認可プロセスの効率をさらに促進するために、 保健福祉省 は、1996 年医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律 (HIPAA) X12 278 の事前認可取引基準に対する施行裁量権の使用を発表する予定です。

CMS 相互運用性および事前承認の最終規則に従って、すべて FHIR ベースの事前承認 API を実装し、API 実装の一部として X12 278 標準を使用しない対象事業体には、HIPAA 管理簡素化は適用されません。 これにより、対象となるエンティティが FHIR のみまたは FHIR と X12 の組み合わせ API を使用して、CMS の相互運用性と事前承認の最終規則の要件を満たすための限定的な柔軟性が可能になります。

対象となる事業体は、X12 のみの事前承認トランザクションを利用可能にすることも選択できます。 HHS は、将来の規則策定に向けて、HIPAA の事前認可取引基準の評価を継続します。

事前の認可決定の時間枠

CMS は、影響を受ける支払者（連邦政府が支援する取引所の適格な医療プランを除く）に対し、事前の承認決定を、優先（緊急）リクエストの場合は 72 時間以内、標準（緊急ではない）リクエストの場合は 7 暦日以内に送信するよう求めています。

拒否理由を含むプロバイダー通知

2026 年以降、影響を受ける支払者は、事前承認リクエストの送信に使用された方法に関係なく、事前承認決定が拒否された場合は具体的な理由を提供する必要があります。 このような決定は、ポータル、ファックス、電子メール、郵便、または電話を通じて伝達される場合があります。

最終規則のすべてのポリシーと同様、この規定は医薬品の事前承認決定には適用されません。

CMSは、この要件は、支払者、医療提供者、患者の間のより良いコミュニケーションと透明性を促進すること、また必要に応じて医療提供者が以前の承認リクエストを再提出する能力を向上させることを目的としていると述べた。

影響を受ける一部の支払者には、通知を通じて医療提供者、患者、またはその両方に拒否に関する情報を提供するという既存の要件も適用されます。 これらの既存の通知は書面で要求されることがよくありますが、最終規則ではこれらの既存の要件を変更するものはありません。

事前認可メトリクス

CMS は、影響を受ける支払者に対し、特定の事前承認指標を Web サイトに掲載することで毎年公表することを義務付けています。

これらの運用またはプロセス関連の事前承認ポリシーは現在最終決定されており、準拠日は 2026 年 1 月 1 日からとなります。最初の指標セットは 2026 年 3 月 31 日までに報告する必要があります。

MIPS 資格のある臨床医、資格のある病院、クリティカル アクセス病院に対する電子事前承認措置

CMS は、MIPS Promoting Interoperability パフォーマンス カテゴリおよび Medicare Promoting Interoperability Program の医療情報交換 (HIE) 目標に、「電子事前承認」という新しい手段を追加します。

MIPS 資格のある臨床医は、2027 暦年の実績期間/2029 暦年の MIPS 支払い年から電子事前承認措置を報告し、資格のある病院とクリティカル アクセス病院は 2027 年の EHR 報告期間から報告します。 これは、提案された分子/分母ではなく、MIPS 資格のある臨床医、資格のある病院、または CAH が「はい/いいえ」の回答を報告するか、該当する除外を主張する証明措置となります。

各 API に適用される必須の標準と実装仕様については、「 最終規則。

より大きなトレンド

この最終規則は、2020 年 5 月の CMS の相互運用性および患者アクセスの最終規則の技術的基盤に基づいています。

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