定期的な歯のクリーニングに行きました。それは決して提供されませんでした。
私は医療、独立開業、病院所有のシステム、健康保険のさまざまな側面にキャリアを費やしてきました。そのため、インセンティブと運営基準がどのように静かにケアを形成するのかを痛感しました。それでも、今回の訪問中に起こった出来事は私を驚かせました。
診察室に連れ戻された後、クリーニングの前にバイトウィングのレントゲンを撮影すると言われました。私は、過去数週間以内に同じ歯科医院で全口歯科用レントゲン撮影を受けており、今回の来院では追加のレントゲン撮影は延期したいと説明しました。
私の推論は単純でした。私は無症状で、リスクが低く、口腔衛生には細心の注意を払っており、20年以上虫歯がなく、不必要な累積放射線被ばくを避けようとしていたのです。
その後に続いた出来事に私は不意を突かれました。
レントゲン検査がなければ清掃は進められないと言われました。私が丁寧かつ臨床的に押し返すと、衛生士は、それらなしで治療を続けると彼女の免許が危険にさらされる可能性があると言いました。
それは訪問が変わった瞬間でした。意見の相違のためではなく、枠組みのためです。
私は、担当歯科医師である担当歯科医師に話を聞いてみました。議論の結果、米国歯科医師会の推奨を含む証拠に基づくガイダンスでは、定期的な歯のクリーニングの条件としてレントゲン写真は要求されていないことが認められました。 X 線検査は個人のリスクと臨床判断に基づいた推奨事項であり、時間に基づいた義務ではありません。
その認識にもかかわらず、たとえ私がまだその期間内にいたとしても、この診療では 2 年間の一定の間隔で画像検査を行う必要があると言われました。レントゲン撮影を拒否し、歯科医に相談するようお願いしたため、その日はクリーニングを完了する時間がもうないと言われました。 1か月以内にレントゲン検査とその後のクリーニングのために再来院するオプションを提供されました。
本質的に、これは歯科や放射線被ばくに関する論争ではありませんでした。それは、医療に従事する人なら誰でもよく知っている事柄についてでした。それは、証拠に基づいた指導が厳格な方針、運用基準、予測可能なシステムと衝突し、患者がノーと言った場合に何が起こるかというものでした。
情報に基づいた拒否はケアの拒否ではありません
インフォームド・コンセントは医療倫理の基礎です。あまり議論されることはありませんが、同様に重要なことは、インフォームド拒否、つまりリスクと利益を理解した上で介入を拒否する患者の権利です。
必須ではない診断検査を拒否すること自体が、日常的な治療へのアクセスを妨げるものではありません。しかし、実際には、拒否すると、まったく別の何か、つまりシステムの応答が引き起こされることがよくあります。
私が経験したのは条件付きケアでした。もっと端的に言えば、それはケアの拒否でした。意図的かどうかは別として、メッセージは明らかでした。続行するにはコンプライアンスが必要です。
この力関係は歯科に特有のものではありません。医療全体で、「推奨」がひそかに「必須」になっているのは、証拠が変わったからではなく、それを中心としたワークフローが強化されたためです。私の場合、証拠は明らかです。複数のレビューでは、低リスクで無症状の成人において日常的な画像検査が結果に利益をもたらさないことが示されています。
個人ではなくシステムがこれらの瞬間をどのように形作るか
このような出来事で個人に責任をなすりつけたくなりますが、それは的外れです。ほとんどの臨床医は、標準化と予測可能性に報いるシステム内で誠実に行動しています。
歯科では、画像診断は別途請求され、多くの場合、予測可能なスケジュールで払い戻されます。クリーニングだけではマージンが薄くなる傾向があります。イメージングは、責任を意識した環境でも保護されていると感じられるドキュメントを提供します。運用の観点から見ると、固定ポリシーは変動性を減らし、スケジュールを動かし続けます。
これはどれも悪質なものではありません。しかし、画一的な使用を明確に妨げるガイダンスにもかかわらず、たとえ低リスクで無症状の患者であっても、画像検査が日常的になる強力なインセンティブを生み出している。
時間が経つにつれて、「臨床的に適応される」と「手術上推奨される」の区別は曖昧になります。最前線のスタッフは、自分たちが設計に関与しなかった可能性のあるポリシーを強制することになります。患者はそれらの政策を義務として経験します。信頼は静かに崩れていく。
ライセンスの枠組みが重要な理由
私を最も悩ませたのは、X 線を優先することではなく、コンプライアンスを強制するためにライセンスのリスクを負うことでした。
情報を伝えて拒否した後に治療を進めた場合、臨床医の免許が危うくなると患者に伝えることは、共有された意思決定を損なう圧力をもたらすことになる。それは会話を個人のリスク評価から組織の自己防衛へとシフトさせます。患者中心のケアが失われます。
たとえ意図していなかったとしても、そのフレーミングは強制的に感じられることがあります。患者の選択が安全でないからではなく、システムが合理的な逸脱に対応するのが不快だからであり、定期的なケアを人質にとったまま患者に絶対的な遵守の負担を課すことになる。
そこは信頼にとって脆弱な場所です。
予防ケアは取引的なものであってはなりません
予防ケアは、取引的なものではなく、協力的で柔軟性があり、個別のリスクに基づいている場合に最も効果を発揮します。
患者が、日常的なサービスが強制的ではない介入に同意することを条件としていると感じると、患者は関与をやめてしまう可能性があります。ケアを遅らせる人もいます。自分の信念を貫き、ケアを完全に放棄する人もいます。少数の人々は、聞いてもらえないと感じながらも静かに従います。これらの結果はどれも、予防という長期的な目標には役立ちません。
皮肉なことに、科学的根拠に基づいたガイダンスによって、臨床医はすでにケアを個別化する自由度が与えられています。問題は標準がないことではありません。それは、スループットと予測可能性が最適化されたシステム内でそれらを実践するのが難しいということです。
ヘルスケアに関する広範な教訓
この場合、歯科が悪者ではありません。それは現代の医療の縮図です。
医療全体で同じ緊張が見られます。臨床的判断をサポートするために設計されたガイドラインが、ばらつきを減らすために設計されたポリシーと衝突しているのです。後者が不戦敗で勝利すると、患者中心のケアは条件付きとなる。
答えは、標準化を放棄することでもなく、標準化の中で活動する臨床医を中傷することでもない。答えは、インセンティブと利便性が微妙なニュアンスを超えていることを正直に認識し、推奨と要件の区別を再確認することです。
患者に科学的根拠に基づいた医療を信頼してもらいたいのであれば、ワークフローが複雑になってもそれを実践する必要があります。特に患者が「ノー」と言ったとき。
アーロン・S・ローゼンバーグは患者擁護者です。
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