2002 年、55 歳のとき、私は初めて直腸指診を受けました。この定期検査のおかげで、私はシカゴの日刊紙の医学編集者から、低リスク前立腺がんという迷宮を進む男性のための国際的な擁護者へと私を変える 15 年間の道に進みました。
私の試験は何事もなく終わりました。私の医師は、必要な「指の波」の後、「あなたの前立腺は小さいです」と言いました。また、その日、私は、射精を助けるために精子を液化するタンパク質酵素である前立腺特異抗原（PSA）の付随する血液検査にも疑問を抱きませんでした。私の医師は、この簡単な検査によって私が医療火災の嵐の爆心地に置かれたことを私に警告しませんでした。
医師は 1980 年代に、診断されたがんを監視するために PSA レベルの検査を開始しました。 1990年代初頭までに、研究者らは無症状の男性の前立腺がんを検出するためのスクリーニングを広く普及させることを推進しました。導入後 2 年以内に前立腺がんの診断数は 2 倍に増加し、検査による「流行」が生じました。
低リスクのがんを患う米国人男性が前立腺切除術の列に並び、高額な代償を支払った。15～20％が尿失禁を発症し、50～60％が重度の勃起不全に陥った。
世界の他の地域の一般開業医や泌尿器科医の中には、過剰診断や過剰治療に対する懸念から、PSA検査の導入が遅れている人もいます。 2012年、同様の懸念から、米国予防サービス特別委員会は、一般の人々のスクリーニングツールとしてPSA検査を使用しないよう勧告しました。新しい前立腺がんが発生しているにもかかわらず、その議論は今も続いている。 2倍になると予測される 2040 年までに、前立腺がんによる死亡者数は、2040 年までに増加すると予測されています。 世界中で85%増加。
問題？前立腺がんの治療を受けた男性の半数以上は、低リスクの「解剖」がんを患っています。これは、問題を引き起こすことはなく、解剖でのみ発見される沈黙の腫瘍です。 80歳の人の約80％はこうしたがんを抱えているが、心臓病、脳卒中、事故など、前立腺がん以外のほとんどの病気で死亡している。
STAT Plus: 私は 53 年間にわたって大統領の健康状態について報道してきました。バイデン氏の医師が前立腺がん検査を誤ったことを示唆する公的証拠はない
PSA は強力だが鈍器であることが判明した。センシティブではありますが、具体的ではありません。前立腺がんを患っている男性の約 20% は正常な PSA レベルを持っていますが、生検で PSA が上昇しているために実際にがんを患っているのは 25% ～ 30% だけです。言い換えれば、「PSA 陽性」画面のおよそ 70% ～ 75% は誤報です。この検査は既知の病気を追跡するのには優れていますが、スタンドアロンのがん検出器としては一般にひどいものです。
私自身の 2002 年の PSA は 3.9 で、生検を実施するのに十分な高さでした。その結果、低リスクのグリソン 6/グレード グループ 1 がんの核が 1 つ見つかりました。これは標準の閾値 4.0 をわずかに下回っていました。 2回目の生検までに、私のPSAは3.6まで下がりました。しかし、私の最初の泌尿器科医は、手術する経済的インセンティブを持っていた開業医でした。 私を手術室に押し込もうとした 翌週。私の2人目の泌尿器科医はシカゴ大学で、手術をしてもしなくても同じ給料を支払われました。彼は私に手術の必要はなく、おそらく治療を受けずに残りの人生を生きることができるだろうと言いました。彼は私の癌は10年以内には成長しないだろうと予測しました。私のPSAは4.8から5.2の間で安定しており、現在の78歳の平均である6.5を大きく下回っています。
実際、診断から 1 年以内に、私の癌は「消失」し、その後の 4 回の年に一度の生検でも、2 回の生検前の MRI でも見られませんでした。
何が起こったのかについては医師たちの意見が一致していない。私が自然寛解したと考える人もいます。私の癌は隠れているだけだとほとんどの人が思っています。いずれにせよ、私は必要のない手術を受けるところだった。
アメリカ人男性で診断される最も一般的な固形がんであり、2番目に死亡率が高い前立腺がんについては次のとおりです。ほとんどのがんと同様、絶対的ながんはほとんどありません。 PSAの価値については医師の間でも未だに議論があり、多くの泌尿器科医や擁護者がPSA検査の欠如が近年、バイデン大統領のような不治の転移性前立腺がんの発生につながっていると言っているにもかかわらず、検査を推奨しない医師もいる。
国際的な泌尿器科コミュニティでは、前立腺がんの治療の基本について今も議論が行われています。つまり、私が診断された種類の低リスクがんをがんと呼ぶべきかどうか、また、前立腺がんの治療の基本について議論しています。どの種類の生検が最も安全であるか。そして米国で最も一般的な経直腸生検が男性に敗血症を与えて死亡させているのかどうか。そしてもちろん、臨床医や研究者は、PSA検査をどのように使用するかについて議論しています。PSA検査は信頼性が低く、がんを過剰診断する可能性があるにもかかわらず、一部の医師はPSA検査を「彼らが持っている最良の検査」であると述べています。
国際的な慣行はアメリカの教義から大きく乖離しています。米国のガイドラインは一般的に、すべての人のがん監視を開始するための閾値として 1 ミリリットルあたり 4.0 ナノグラムに固定されていますが、多くの学術センターは現在、若い男性に対して 3.0 ng/mL を使用しています。英国の独立機関である国立ヘルスケアエクセレンス研究所（NICE）は、年齢に応じたアプローチを採用しています。50 ～ 59 歳は 3.0、60 ～ 69 歳は 4.0、70 歳以上の男性は 5.0 です。
言い換えると、 私の 3.9 PSA は、ロンドンやストックホルムでは目立たなかったでしょう。シカゴでは、それが生検や不安な会話のきっかけとなった。
前立腺がんの積極的監視: 与え続ける贈り物
この国際的な溝は、より深い哲学的な違いを反映しています。社会主義的なヨーロッパのシステムは、PSAレベルを臨床像の1つのデータポイントとして扱います。資本主義的なアメリカの医学では、しばしばそれが決定点として扱われます。その結果、米国では低リスク前立腺がんの約 40% が治療されているのに対し、英国では 10% 未満しか治療されていません。同じ病気でも、異なる医療文化。
金銭的インセンティブは無視できません。 2019年のメイヨークリニックの研究では、診断から6年後には、 患者一人当たりの平均費用 積極的監視には 12,143 ドル、根治的前立腺切除術には 17,781 ドル、体外照射療法には 29,238 ドルが含まれていました。私がほぼ10年前に監視を選択する男性のための支援グループを設立したとき、泌尿器科医が手術を強要するために経済的動機を与えられていると感じている低リスク疾患の男性からの不安の声を聞きました。 PSA は泌尿器科に大きな癌を与え、梅毒や腎臓結石の専門分野から泌尿器科のイメージを向上させることに貢献しました。現在、泌尿器科医は命を救い、年間約50万ドルを稼いでおり、最も儲かる専門医のトップ10に入っている。
貪欲さが泌尿器科医を駆り立てる人もいると思います。それでも、新しい世代は、膨大な情報に基づいて、監視が多くの低リスク患者にとって安全な選択であると信じていると感じています。 プロテクトトライアル 英国で、 この研究は、15歳の時点で、監視、手術、放射線治療の間で無作為化された男性の間で死亡率に有意な差がないことを示した。しかし、治療を受けていない男性は転移のリスクが高かった。
したがって、前立腺がんを患っているほとんどの男性は、がんとともに生きることができ、がんによって死亡することはありません。
財政的インセンティブと医療文化は、学術と地域社会の実践の間の劇的なギャップを部分的に説明します。米国の主要なセンターでは、監視率が現在 80% から 90% を超えています。しかし、ほとんどの男性が治療を受けている地域医療では、受診率は頑固に50％未満にとどまっている。米国のシステムは介入に報酬を与えます。
治療しないように言われたがんとともに生きることの心理的負担は現実のものです。 PSA不安症はそれ自体が病気になります。 MRI、生検、泌尿器科の受診は、精神的苦痛を増大させる可能性があります。私たちはそれを「SCANxiety」「不安な監視」と呼んでいます。
イタリアの腫瘍心理学者はこうした患者に、「前立腺切除術では不安は治らない」と警告している。米国臨床腫瘍学会で私が発表した調査によると、精神的苦痛は非常に深刻なため、低リスク前立腺がんの米国男性の約10％が、監視対象であるにもかかわらず、積極的な治療を求めているという。
最も重要なことは、私が 15 年間の観察から学んだことは、長期にわたる安定性が最も信頼できる指標であるということです。私の10年にわたる停滞期は、研究者が「腫瘍の怠惰」と呼ぶもの、つまり低悪性度のがん細胞が休眠状態にある生物学的平衡状態を反映している。それがどのようにして起こるのか誰も説明できませんし、誰がそのような経験をするのかを予測することもできません。
積極的な治療はおろか、積極的な監視を急ぐことなく、男性をスクリーニングするためのより良いツールが必要です。 PSA は、男性が情報に基づいた意思決定を行うのに役立つように、家族歴、民族性、併存疾患によって層別化される可能性があります。 Artera AI などの新しい人工知能ベースの検査は、男性の過剰治療を回避するのに役立ち、さらには積極的な監視下で誰が最もうまくいくかを予測することさえできます。世界中の専門家が、前立腺がんの最良のスクリーニング方法をまだ検討中です。
過去10年半にわたってPSA検査が家族や私にもたらした混乱のせいで、PSA検査を受けるべきだったのではないかと時々考えることがあります。私の人生はもっと良くなったでしょうか？がんを治療しないことを選択したために直面したストレスや生命保険での差別を避けることができたでしょうか?
もう一度やり直したとしても、私は通常は従順な患者であるため、おそらくまだ PSA スクリーニングを受けていたでしょう。しかし、私ならもっと質問しただろう。
近いうちに、どの前立腺がんが治療の必要がないのかを示す、より良い検査ができるようになり、私たちの多くが検査、スキャン、生検という容赦ないトレッドミルから解放されることを願っています。
ハワード・ウォリンスキーはシカゴを拠点とする医療ジャーナリストであり、 アクティブな監視者、 低リスクの前立腺がんと積極的な監視をカバーする Substack ニュースレター。彼は15年間にわたって積極的な監視を受けてきました。
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#PSA検査への依存が前立腺がん治療に関して間違っていること