ヘレナ — モンタナ州会計検査官のジェームス・ブラウン氏は、同氏の事務所が、同州の部族コミュニティの弱い立場にある人々をターゲットにした計画と呼ぶ医療詐欺未遂で、最大5000万ドル相当の可能性があるものを特定したと述べた。
ブラウン氏はMTNに対し、不正行為の疑いはその規模ゆえに際立っていると語った。
「これはこの事務所の歴史の中で前例のないことであり、疑いの余地はありません」と彼は言った。
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モンタナ州会計監査、部族メンバーを標的とした医療詐欺の疑いで最大5,000万ドルを報告
「私たちはこれまで積極的に行動し、最初の段階で支払いが行われないようにすることができました」とブラウン氏は語った。 「想像していただけると思いますが、私たちがこの件について調査を開始した時点で、残念なことに、おそらくすでに多くの不当な支払いが行われていたと私たちはかなり確信しています。」
詐欺容疑は、モンタナ州外の薬物乱用治療施設とされる施設が中心で、その多くはカリフォルニアにある。監査院によると、保険会社の一部は無認可で部族コミュニティを訪れ、潜在的な患者を積極的に勧誘したという。彼らは、これらの人々が医療費負担適正化法市場の健康保険プランに登録することを奨励され、場合によってはメディケイドの登録を解除することを奨励されたと述べています。その後、彼らは州外の施設に送られたが、実際の治療はほとんど、あるいはまったく受けられないとブラウン氏は言う。ただし、この施設では、最長90日間、1日あたり最大9000ドルを保険会社に請求することになる。
「今回の最も厄介な点は、サービスが提供されなかったことで、理論的には治療が受けられる期間が過ぎれば、彼らはただ路上に追い出されて、モンタナ州に戻る手段を与えないということだ」とブラウン氏は語った。
MTN ニュース
パシフィックソースは監査人の調査結果を採用し、米国保健社会福祉省に再度報告し、同省は数十件の保険金請求の取り消しを承認した。つまり、これらのケースでは保険会社がお金を支払う必要がなかったということだ。
ブラウン氏によると、医療費負担適正化法の規定により、部族のメンバーは標準の公開登録期間中だけでなく、一年中いつでも登録でき、ケアの請求を開始するまでの待ち時間なしで登録できるため、ネイティブ・アメリカンが特に標的となったという。同氏は、部族コミュニティとこれらの施設に送られた人々がこの状況の犠牲者であると述べた。
「これはモンタナ州の弱い立場にある人々に対して行われたひどい不当行為だ」と彼は述べた。
これらの最初のレポートは特に PacificSource に焦点を当てているが、影響を受けた保険会社は同社だけではなかった可能性が高いと Brown 氏は言う。
監査役室は、パシフィックソースのモンタナ市場担当社長エリック・ウッド氏の声明を共有した。
ウッド長官は「ブラウン・コミッショナーとそのチームのパートナーシップと支援に感謝している」と述べた。 「彼らの関与は、個人市場における不正行為の疑いを阻止するのに役立っています。非営利の医療保険制度として、パシフィックソースは会員が医療サービスを手頃な価格で利用できるようにするために存在しており、不正行為の防止はその取り組みの重要な部分です。私たちはモンタナ人の保護に対する州の取り組みと健康保険制度の完全性を高く評価しています。」
州監査役はモンタナ州の証券・保険長官であり、これらの業界の規制を担当している。ブラウン氏は、不正行為の疑いのほとんどはモンタナ州外で起きているため、彼の事務所には刑事管轄権はないが、追加措置の可能性についてFBIおよび連邦検察局と協力していると述べた。
「刑事告発されることを期待している」と同氏は述べた。
監査局は、これらのプランに患者を登録する責任を負った保険会社に対して、特に当時州から認可を受けていなかった場合、罰金を含む民事罰を科すことができる。
ブラウン氏は、オクラホマ州やアラスカ州など、アメリカ先住民の人口が多い他の州でも同様の活動が見られると述べた。 2023 年に連邦当局は 警告を出す ネイティブアメリカンのコミュニティをターゲットにしたこの種の計画について。
2023年にも、 MTNが報告した モンタナ州の部族メンバーも、アリゾナ州の無許可の地味な住居を通じたメディケイド詐欺に関わる同様の計画の被害者となった。
会計検査院は部族の指導者らと協議し、こうした不正行為の可能性を警戒するよう周知徹底を図っている。ブラウン氏は、最大の危険信号は、誰かがネイティブ・アメリカンを依存症治療のために州外に出させようとしていたり、メディケイドをやめてこの種の治療の代わりに市場の健康保険に登録するよう人々に奨励している場合であるべきだと主張する。
ブラウン氏は、この事件で起こったことと、ここ数週間全国的な注目を集めているミネソタ州の社会福祉サービス詐欺容疑の捜査とを区別しようとした。
「ここでは、もしあなたが悪い俳優であっても、言い訳をすることはできませんし、政治的な報道を受けることもできません」と彼は言った。 「実際に得られるのは捜査、取り消し、刑事送致だけだ。」
編集者注: この記事は、PacificSource からの声明と、報告された同様の詐欺事件に関する詳細情報を含めて更新されました。
#モンタナ州会計監査医療詐欺の疑いで最大5000万ドルを報告