私は、めったにやらないことをして 2026 年を始めるつもりです。それは保険会社とユナイテッド・ヘルスケアに褒め言葉を与えることです。
皆さんもご存じのとおり、1月1日はメディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）による入院患者のみのリストを削除する2回目の試みの開始日となった。そして、私が指摘したように、CMS は、非入院患者のみの手術患者を入院患者として入院させるためにケースバイケースの例外を適用する方法についてほとんど情報を提供しませんでした。
しかし、UHCが介入して私たちに何らかの指針を与えてくれたようだ。彼らは持っている 政策を発表した 患者の待機的手術のための入院を承認する病状に基づいて。たとえば、この方針では、入院を必要とする進行性の肝疾患、または症候性の肺疾患、心不全、冠状動脈疾患を挙げています。 AHIスコアが15以上の睡眠時無呼吸症候群が対象となります。また、III 以上の ASA スコアもリストされています。
さて、警告をしておきます。
医師が何かを文書化したからといって、それが真実であるとは限りません。 CMS の言葉を借りれば、「主治医の医学的意見に推定上の重みを割り当てるべきではありません。」
誰もが知っているように、医師が「深夜 2 時が予想されます」と文書化したからといって、入院患者が正しいとは限りません。同様に、医師が「ASA III; 入院患者として入院します」と文書化したからといって、入院患者が適切であるとは限りません。それでも、裏付けとなる診断を探す必要があります。
これは UHC の商業プランと交換プランに適用されるポリシーであることに注意してください。しかしよく考えてみると、商業患者は一般に健康で、メディケア アドバンテージの患者よりも確実に若いのです。したがって、それが商業患者に適合するのであれば、UHC MA 患者にも確実に機能するはずであり、すべてのメディケア患者に対する一般的なガイドとして役立ちます。
また、これはすべてを網羅するものではありません。確かに、入院に値する病状や病状の組み合わせは他にもたくさんある可能性があります。
さらに言えば、私たち全員が入院患者の入院拒否の増加に直面しています。そして、多くの MA 計画により、病院がこれらと戦うことがさらに困難になっています。これに応じて、多くの病院はメディケア代表者任命フォームを使用して、患者に代わって入院患者の入院拒否に対する異議申し立てを行っています。そうですね、ある病院がまさにそれを行いました。
しかし、控訴後、病院は保険会社から患者が控訴を取り下げたとの電話を受けた。理由は明かされておらず、ただ通知されただけだった。さて、よく考えてみると、おそらく保険会社が患者に電話して保険金を撤回してもらった場合しか、このようなことは起こらなかったでしょう。おそらく彼らは、入院すると自己負担が増えることを患者に説明したのだろうか、なぜもっと借金を要求したいのだろうか？彼らは病院が貪欲であることを示唆したのでしょうか？保険会社はこれからこれを始めるのでしょうか？それは確かに注目すべきことだ。
ついに 2025 年まで到達しましたが、ハーシュの英雄のことをすっかり忘れていました。そこで私は今、ニュージャージー州アトランティック・ヘルス・システムの拒否管理マネージャー、アイリーン・サリバンを表彰したいと思います。
彼女は経験豊富なケースマネージャーであり、誰がやっているとしても、不適切な行為に対処することに関しては断然ブルドッグです。彼女は時間をかけて調査し、規制やポリシーを学び、卑劣な戦いに挑みます。彼女はまた、米国ケース管理協会との活動を通じて、私たちの残りの部分を擁護しています。
私たちは皆、アイリーンのように粘り強く倫理的に行動するよう努めるべきです。
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