後遺障害の請求が「遅すぎる」として却下されると、多くの請求者は給付を受ける機会を失ったと考える。しかし、最近の裁判所の判決が示すように、この法律は保険会社がよく認める以上に保険金請求者を保護している。裁判所が障害保険契約の契約上の制限条項（つまり、最も一般的な3年の提出期限）をどのように解釈しているのか、そしてなぜ多くの「遅れて提出された」保険金請求が依然として連邦法とカリフォルニア州法に従って適時であるとみなされるのかを探ってみましょう。
契約上の制限条項を理解する
ERISA (従業員退職所得保障法) に準拠するものを含む、ほとんどの長期障害 (LTD) ポリシーには、次のような条項が含まれています。
「書面による損失証明の提出が求められてから 3 年を経過した場合は、いかなる訴訟も起こされない。」
一見すると、これは簡単に見えます。請求者は請求から 3 年以内に訴訟を起こさなければなりません。しかし、重要なフレーズは「書面による損失証明が必要な期間が経過した後」です。その計算の答えによって、時計が実際にいつ動き始めるかが決まります。答えは、ポリシーに規定されている損失証明を調べることから始まります。ほとんどの LTD ポリシーには、次のような文言が含まれています。
「保険会社が責任を負う期間の終了後90日以内に、書面による損失証明を保険会社に提出しなければなりません。」
で ハイメショフ対ハートフォード 生命および記録インス。株式会社、571 US 99、107-108 (2013)、最高裁判所は次のように説明しました。[t]「契約上の制限条項は、通常、書面どおりに施行されるべきであるという原則は、ERISA 計画を施行する場合に特に適切である。なぜなら、計画の書面文書はシステムの「要」であるからである。 ハイメショフ、裁判所は「次の場合を除き、計画の制限条項を有効にしなければならない」 [the Court] 決定する[s] 期間が不当に短いか、あるいは『規制法』が制限条項の発効を妨げているかのどちらかだ。」 同上。 109で。
カリフォルニア州では、これらの LTD ポリシーのような保険契約には、書面による損失証明が必要な場合を定義する次の文言を含める必要があります。
この保険が期間内に損失が継続した場合に定期支払い大陸を提供する損失の請求の場合、書面による損失証明を当該事務所の保険会社に提出する必要があります。 保険会社の責任期間終了後90日 その他の損失に対する請求の場合は、損失の発生日から 90 日以内に行われます。かかる証拠が必要な期間内に提出されなかったとしても、そのような期間内に証明を提出することが合理的に不可能であった場合、そのような証拠が合理的に可能な限り早く提出され、法的能力がない場合を除き、いかなる場合も証明が必要な時点から 1 年以内に提出された場合、請求は無効または減額されません。
カル。インス。コード § 10350.7 (強調を追加)。問題となっている LTD ポリシーに別の損失証明条項が含まれていると仮定しても、セクション 10350.7 の文言を読み込む必要があります。したがって、問題は、「」というフレーズをどのように解釈するかです。保険会社が責任を負う期間。」
第9巡回区はまだこの問題に正面から取り組んでいないが、カリフォルニア州および全米の裁判所は一貫した原告側に優しい解釈を展開している。で グレイ対オマハ生命保険会社ユナイテッド。 251 F. Supp.3d 1317 (CD Cal. 2017)。裁判所は、「保険会社が責任を負う期間」とは、請求者が給付金を受け取ることができる期間全体を意味し、単なる消去期間や数か月分の補償ではないと判示した。この推論に基づくと、3 年間の制限期間はその全額給付期間が終了するまで開始されず、将来何年も続く可能性があります (たとえば、申請者が 67 歳に達するまで)。
で グレー、 原告は、自分がLTDに加入していることを知らず、障害者になってから数年後に請求を提出した。保険会社は、彼の請求には期限があると主張した。裁判所はこれに同意せず、方針の文言（州法の要求よりも好ましくなかったため、第 1350.7 条が方針に組み込まれた）は、障害期間が終了する前であればいつでも損失証明を提出できることを意味していると判断した。この申し立ては時宜にかなったものであるとみなされました。
で エンツ対スタンダード保険会社 2020 WL 5496072 (CD Cal. 2020年9月11日)、慢性疾患により障害のある学校教師が、請求が却下されてから4年後に訴訟を起こした。裁判所は再び彼女の訴訟が適時であると認定し、カリフォルニア州の保険法は障害が始まった時ではなく、保険会社の責任期間全体が終了するまで3年間の制限時間の開始を遅らせたと判示した。
より最近のケースでは、 Reaper 対 ACE American Insurance Co., 2022 WL 118412 (ND Cal. 2022 年 1 月 12 日)、裁判所は同様の分析を適用しました。 グレー そして 聞く、異なる、しかし間違いなく正当な結果が得られます。裁判所は、ボランティアが提出するまでに9年近くも待ったこの申し立ては時期尚早であると判断した。リベラルを当てはめても グレー 解釈によれば、最大給付期間はとうの昔に過ぎていたため、請求はまだ遅すぎた（保険では賠償責任の上限が25万ドルまたは給付期間4.17年に設定されていた）。これは、法律では柔軟性が認められているものの、無制限ではないことを示しています。
これが原告にとって何を意味するか
後遺障害の申請が却下されたり、「遅すぎる」として却下されたりした個人にとって、これらの訴訟は希望を与えてくれます。裁判所は次のことをますます認識しています。
- 保険会社は時期尚早に時計を開始することはできません。
制限期間は通常、障害が始まった時点ではなく、給付期間が終了した後に始まります。 - カリフォルニア州法は、あまり有利ではないポリシー条件を無効にします。
申請期間の短縮を図る保険契約には、保険契約者の公平性を確保するカリフォルニア州保険法 § 10350.7 が適用されます。 - それぞれのケースは、政策の言語とスケジュールによって異なります。
裁判所は、紛失の証明が真にいつ行われるか、請求者が補償の通知を受けていたかどうか、遅延が合理的かどうかを調査します。
ロバーツ障害法では、保険会社が有効な保険金の支払いを回避するために契約上の制限条項を使用しているのを定期的に見ています。しかし、この増え続ける判例が裏付けるように、「遅れた」請求は必ずしも遅すぎるわけではありません。後遺障害の申請が時期尚早として却下された場合は、当社までご連絡ください。お客様のポリシー、スケジュール、および関連する判例を検討し、まだ有効な請求があるかどうかを判断します。
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