ジェームズ・メリーシニア社会問題プロデューサー
家族写真あるメンタルヘルストラストは、患者が不可解な状況で死亡したことを受けて、監視カメラの設置を計画していると発表した。
マリア・モリスさん(44)は2021年9月21日、ロンドン南部のベスレム病院で反応がない状態で発見され、4枚の靴下が喉に落ち、背中に原因不明の大きな打撲傷があった。
彼女は数時間後、酸素不足による脳損傷により病院で死亡した。彼女を治療したコンサルタントは、彼女が暴行を受けたかどうかを尋ねた。
南ロンドン検死裁判所の検死陪審は、彼女の死は事故死であると結論づけたが、家族は彼女の死の原因についてまだ疑問があると述べている。
彼女の背中には大きなあざがあった
検視では、教務助手として働いていたマリア・モリスさんが双極性感情障害を患っていたことが判明した。
2021年9月、彼女が異常な行動をとり始め、薬の服用を中止したことに気づき、家族や友人は心配した。
彼女は公園を歩いているときに友人から逃げたため、警察に通報された。発見されたとき、彼女は妄想状態にあり、クロイドン病院に運ばれました。
彼女は9月18日にサウス・ロンドン・アンド・モーズリーNHSトラスト(SLAM)が運営する精神病院であるベスレム・ロイヤル病院に移送され、そこで精神保健法に基づいて区分された。
陪審は、マリアさんが病棟にいる間、スタッフの患者の治療方法について多くの懸念を表明したと伝えられた。彼女はスタッフの一人に、患者たちは夜に「罰を受けている」と語った。
9月21日の夜、マリアさんは20時に部屋でスタッフによって観察され、その後20時30分にも再び観察された。 21時23分、心停止を起こし、部屋の床で意識を失っている彼女をスタッフが発見した。
彼女を蘇生させようとした際に、喉に靴下が見つかった。救急隊員が到着すると、さらに3枚の靴下が彼女の喉から取り除かれました。
クロイドン大学病院に搬送されるまでに、彼女は低酸素性脳損傷を患っていた。数時間後、彼女は再び心停止に陥り、9月22日に死亡した。
陪審は、マリアさんを治療したクロイドン病院の集中治療医サイモン・ウッド医師が背中に大きな打撲傷があることに警察に通報したと伝えられた。
また、彼の見解では、患者は吐き気を催さずに自分の喉に靴下を押し込むことはできなかったであろうとも述べた。これは彼女が暴行を受けたことを示しているのではないかと彼は懸念した。
陪審は、ベツレム病院の病棟には監視カメラが設置されておらず、マリアさんのメモや所見には打撲傷を説明するものは何もなかったと聞いた。
マリアが発見されたとき、マリアの部屋は施錠されていた。裁判所は、ほとんどの患者が自分の部屋の鍵を持っていたと聞いたが、誰がどの鍵を持っていたかについての記録はなかった。
スタッフはすべての患者の部屋のロックを解除できるマスターキーを持っていました。
検査されていない血液
法廷で読み上げられた声明の中で、警視庁のDCヘルディープ・ジュグデフ警察官は、ベツレムのマリアさんの部屋が、彼女の死亡が報告されてから19時間後に到着する前に片付けられ、靴下が処分されていたため、捜査が妨げられたと述べた。
警察は捜査中に、マリアさんの爪の下に血のようなものを発見したが、これが誰のものであるかについては検査されていなかったようだ。
南ロンドン検死官のジョン・テイラー氏は陪審に対し、マリアさんが病棟で暴行を受けた、あるいは誰かが靴下を気道に押し込んだと結論付けるのに十分な証拠はないと述べた。
検死審問では、マリアが亡くなった夜にどれくらいの頻度で検査を受けたかについて、ベツレムの職員から矛盾した証拠を聞いた。
一部の文書や目撃者は、彼女が1時間に4、5回検査されるべきだったと示唆している。 1時間に1回検査を受けるべきだったという人もいた。
陪審は、マリアさんは靴下を自分の喉に押し込んだが、死は事故であったと結論づけた。証拠が矛盾しているため、観察の欠如が彼女の死に寄与したかどうかについて結論に達することができなかった。
「とてつもない痛み」
マリアさんの家族は声明で、マリアさんはとても愛されていた母、娘、妹であり、彼女の死は「家族と彼女を愛したすべての人々の心に深く永続的な空白を残した」と述べた。
「コミュニケーション、文書化、観察に関して機会が逸されていたことを指摘してくれた陪審員に感謝します。
「家族として、彼女の安全を守るためにもっとできることがあったのではないかと思うと、非常につらい思いをしています。」
遺族はまた、陪審が重要とみなしたすべての問題についてコメントすることは許可されていないと感じたと述べた。
「家族として、あの夜何が起こったのかについてはまだ疑問が残っています。」
南ロンドン・モーズリーNHSトラスト(SLAM)は、全病棟にCCTVを導入し、11月に新しいCCTVコントロールセンターを開設すると発表した。