年代順に、高齢患者は65歳以上の年齢から始まりますが、平均余命が増えているため、この定義には70歳以上の患者が含まれています。人口のこのセグメントは、異なる併存疾患、機能状態、社会経済的側面を持つ不均一なグループを形成します8。モロッコでは、出生時の平均寿命は2022年の76.8年と推定され、女性は男性の75。2年と比較して78。6年の平均寿命が高かった（2004年と比較して5歳の平均余命の増加を表している）4。
CRCは、世界で3番目に多くの一般的ながんです1。私たちの設定では、経済首都地域での症例の増加によって実証されているように、その発生率は増加しています。そこでは、2004年から2007年の期間中の100,000人あたり7.3人から2013年から2017年の住民100,000人あたり9人あたり9,15人あたり9人あたり9人に増加しました。 2020年には、合計4558の大腸がんの新しい症例が登録され、全国のすべての新しい癌診断の約7.7％を占めています11。
若い人の間で発生率が増加しているにもかかわらず、診断の年齢の中央値は約70歳のままです。文献は、この癌の影響を最も受けているモロッコの人口は、2017年に70歳以上の個人で構成されていることを示しています（図1）16。
図1
2013年から2017年までのモロッコでの年齢による結腸直腸癌のインシデント症例の分布（Blue = Men、Pink = Women）19。
この観察は、早期の診断のための高齢者の結腸直腸癌スクリーニングが有利である可能性があることを示唆しています21。ただし、この人口統計におけるこのようなスクリーニングの関連性はまだ証明されておらず、その衝撃に関するデータが不足しています21。私たちの文脈では、組織化された国家結腸直腸癌スクリーニングプログラムは実施されていません16。フランスでは、組織化されたスクリーニングは7522歳で体系的に停止します。この年齢を超えて、検査は中心的に分析されなくなり、結腸直腸癌または腺腫の既往がある患者のみが大腸内視鏡検査によって監視され続けています22。この人口の平均寿命が少ないことは、そのようなスクリーニングの価値について疑問を投げかけます。さらに、過度のスクリーニングは、不安、不快感を引き起こし、高齢者でより頻繁に発生するスクリーニング技術に特異的な合併症に個人をさらす可能性があります。
スクリーニングのより複雑なリスクは、個人の生涯の間にスクリーニングがないときに検出されず、平均寿命に影響を与えない疾患の診断として定義される過剰診断です。これは、健康や生活に利益をもたらすことなく、過剰治療につながる可能性があります23。しかし、報告するのは興味深いことですが、Van Harten et al.24の観察は、2007年の45.3％から2018年の45.3％から20.4％に約25％の割合であると指摘しました。
結腸直腸癌の高齢患者の53〜90％のみが、国家ガイドラインに従って治療されており、治療調整が患者の好み（27％）と機能状態（20％）25である最も一般的に報告されている理由は25です。一般に、患者の状態は、一般的な状態と栄養状態に基づいて最初に評価されます。たとえば、肥満はCRC予後と複雑な関係を持っています。これは、予後不良と再発率が高いことに関連することが多いボディマス指数を持つ26です。
その結果、G8スコア、ミニ栄養評価（MNA）、ミニコグ、および成人併存疾患評価-27（ACE-27）8など、いくつかの簡単に統合されたスクリーニングツールが提案されています。これらのツールは、高齢患者を適合、脆弱性、虚弱の3つのカテゴリに分類します（図2）。 「FIT患者」は標準的なケアを受け、「脆弱な患者」には調整された治療アプローチが必要であり、「虚弱な患者」は支持的なケアにのみ適しています28。特に注目に値する予後ツールは、がん特異的死亡率を予測するために設計された簡単に計算される予後スコアであるOnco-MPIです。高齢のがん患者の1年の死亡率を予測するのに効果的であり、それによって臨床的意思決定を支援しています。ただし、より多様で長期的な設定でのその検証はまだ必要です29。さらに、ブタリルコリンエステラーゼなどの新たなバイオマーカーが術後合併症の予測指標として提案されています。この血清酵素の減少は、感染症や術後臓器不全を含む合併症のリスクの増加と関連しており、高リスク患者の術前層別化を改善できる可能性があります30。
図2
高齢患者の局所的に進行した直腸癌の治療アルゴリズム。 C：臨床; T：腫瘍; n：ノード; MNA：ミニ栄養評価。 ACE-27、成人併存疾患評価-27; RT：放射線療法; Gy：灰色; FR：分数; MRF：mesorectal6。
学際的なアプローチは、過去20年にわたって直腸癌の外科的転帰と予後を大幅に改善しました。ネオアジュバントの治療と手術の組み合わせにより、保存手術の割合が増加し、局所再発率が低下し、手術単独と比較して生存率が長くなりました31。しかし、いくつかの研究では、高齢患者がネオアジュバント治療後の身体的状態が悪いことを経験できることが示されています32,33。これらの治療は、グレード3〜4の急性毒性（27％、下痢の12％）および長期毒性（14％：狭窄の4％、膀胱の問題の2％、胃腸効果の9％）に関連しているため、高齢者には耐えられません34。ネオアジュバント治療に耐えることができる患者の場合、Wu et al。ネオアジュバント治療から4週間以上手術を遅らせると、高齢患者に利益をもたらす可能性があることがわかりました35。この遅延により、急性放射線毒性からの回復、全体的な健康と併存疾患の治療（コントロール血圧と糖尿病、栄養サポートの最適化）35。また、この遅延は、即時の手術と比較して、より良い完全な腫瘍学的反応を支持し、術後合併症を減らします35。
ネオアジュバント治療に続いて、TMEまたはPME36が続くことができます。疾患の進行段階の患者には、開いた手術が依然として必要になる場合がありますが、永久的なストーマの発生率と術後の合併症がより多く含まれています24。腹腔鏡手術は、結腸直腸癌の外科的管理における有意な進歩を表しており、研究では、その結果は、少なくとも同等ではないにしても、少なくとも同等ではないにしても、少なくとも同等ではないにしても、少なくとも同等の潜在的なインテーシを均等に均等に抑えて、潜在的なスチュートに耐えられるように、干渉します。手術と5年の生存率は49％12,28,39になります。これにより、この人口統計で結腸直腸癌の腹腔鏡アプローチを好むチームが増えています（高齢患者の腹腔鏡手術の81.81％を含む）。
この研究では、術後の死亡率と罹患率の両方が、術後の結果とともに、YGとEGの両方について分析されました。どちらのグループでも、罹患率、重度の合併症、吻合部の漏れ、外科的再介入の速度は、EGでわずかに高くなりましたが、統計的有意性に達しませんでした。この発見は、若い患者の31.2％と比較して35.6％の高齢患者の全体的な合併症率を報告したDevoto et al。の研究と一致していますが、この違いも統計的に有意ではありませんでした42。以前の研究では、術後の罹患率の頻度が20歳とともに徐々に増加することが示唆されています。ステファン等。この見解をサポートし、高齢者グループで全体的な合併症の大幅に高い割合が見つかりました（p43。
これらの結果は、一部の外科医が、症例の10〜25％で発生するネオアジュバント治療後に完全な腫瘍学的反応を達成した患者の即時切除とそれに関連する合併症を再考するようになった44。代わりに、「時計と待機」として知られる臓器保存戦略が提案される場合があります45。ただし、完全な対応の達成は不確実なままであるため、W＆Wは決定的な治療戦略ではなく慎重なアプローチと見なされるべきです36。
また、我々の結果は、EGグループで2.81％の死亡率が2.81％であることを明らかにしました。これは、6.8〜14.1％46の範囲である文献で報告されている割合よりも大幅に低くなっています。ただし、このレートは、YGグループで観察された0％死亡率よりも高いままです。
外科的処置自体に関連するリスクに加えて、これらの患者の死亡率は、急性腎不全、心臓合併症、呼吸不全、尿路感染、肺炎などの地形に関連する他の合併症が原因である可能性があります49。この高い死亡率は、患者中心の治療アプローチを正当化し、併存疾患と栄養状態の徹底的な術前評価8,26を組み込み、プロセスに関与したい場合に意思決定に直腸がんの高齢患者を含めます13。
この分野での有望な革新は、物理的なオブジェクト、マシン、およびその他のデバイスの相互接続されたネットワークであるモノのインターネット（IoT）です。 CRCの管理におけるIoTの統合は、接続された医療における大きな進歩を表しています。ウェアラブルデバイスと埋め込み型センサーを介して継続的な患者の監視を可能にすることにより、IoTは、重要なパラメーター、身体活動、および治療の順守をリアルタイムで追跡できます。このアプローチは、術後合併症の早期検出を強化し、治療計画のパーソナライズを最適化します50。
さらに、CRCの組織病理学的画像の分析における人工知能と深い学習の使用は、診断の精度を向上させます。最近の研究では、これらのアルゴリズムが癌性組織を健康な組織から確実に区別し、腫瘍リスクに基づいて患者を層別化し、それにより治療的意思決定を促進することができることが実証されています51,52。
この研究にはいくつかの制限があります。これは単一中心の研究であり、データの外部妥当性を減らす可能性があります。患者の医療記録からのデータの遡及的な収集は、情報の正確性がこれらの記録の精度に大きく依存するため、もう1つの制限です。さらに、コホートのサイズは、外国のセンターと比較して比較的小さいです。調査期間も限られています。この調査の延長は、各外科的処置に関連する罹患率と死亡率をさらに分析するために計画されています。
この研究の強みは、単一中心の設計に起因し、合併症の詳細な文書と比較的一貫した管理戦略を備えた最近の連続したケースの調査を可能にします。この研究は、高齢患者の直腸癌手術を評価する私たちの文脈の中で最初のものです。この評価では、さまざまな外科的アプローチとこの患者グループの特定の特性を検討し、高齢者の直腸癌の安全で効果的かつ効率的な管理に関する推奨事項を提案しました。
#高齢患者における治癒的直腸がん手術の結果の遡及的分析