しかし、彼女が緊急治療室に行ったにもかかわらず、トリフルヴィエンヌは治療が施されるまで 22 時間待ちました。 66歳の女性にとっては遅すぎた。
状況を調査した監察医は、「診療基準が尊重されていなかった」と結論づけた。 […] 彼女の意見では、抗凝固療法は肺塞栓症の可能性が顕著になったらすぐに、つまり2023年8月17日の朝午前10時20分頃に開始されるべきだった」と検死官は書いている。
しかし、私スペナールは、これは必ずしもブシャールさんの命が救われたことを意味するわけではないと述べています。 「強調しておきたいのは、たとえ朝に抗凝固剤の投与が開始されていたとしても、ブシャールさんの状態が違った形で進行したかどうかは定かではないということです。」
しかし、死亡時と同様に、家族は、より良いケアがあれば、この悲劇的な結末は違っていただろうと信じている。
「私たちは今でも、死は避けられたものだと信じています。もし妹がもっと早く手当てされていたら、今でも生きていただろうと私たちは思います。彼女はまだ私たちと一緒にいるはずです。」
— イヴ・ブシャール、ミシュリーヌの弟
コミュニケーションの問題、医師の要請から7時間後に行われた検査、不完全なメモ、救急治療室で入手できない薬など、いくつかの要素が検死官の捜査の注目を集めた。修正が行われました。
スペナール氏は、CIUSSS MCQ の医師、歯科医師、薬剤師評議会に対し、ブシャール氏に「提供されるサポートとケアの質を見直し」、必要に応じて担当者とケアが適切に行えるよう適切な措置を講じるよう勧告しています。は、そのような状況においてユーザーに提供されるサービスの最高水準の品質を尊重します。
遺族はこの勧告が尊重され、施設の理事会が報告書を読むことを保証するつもりだ。法的レベルか行政レベルかにかかわらず、他の手続きを行うかどうかを検討している。ただし、特定の個人を追及するつもりはない。
「私たちは犯人を探しているわけではありません。 […] 私たちは何よりも予防に取り組んでいます。私たちは、コンプライアンス違反のケースを確実に解決し、同様のケースに陥った人々のケアを改善したいと考えています」とイヴ・ブシャール氏は説明します。
何時間も待つ
ミシュリーヌ・ブシャールさんは、2023年8月16日にトロワリビエールにある地域連携大学病院センター（CHAUR）の救急室を訪れた。午後8時8分のトリアージで、彼女は呼吸困難と首の痛みに苦しんでいると説明した。ふくらはぎ。
看護師は優先順位 3 を与えます。これは、カナダの救急部門のトリアージおよび重症度スケール (ETG) によると、その症例は緊急であると考えられ、医療処置の時間が 30 分以内でなければならないことを意味します。
彼の状態は夜間に看護師によって二度再評価された。彼女の呼吸困難は増しましたが、最初のトリアージ評価からほぼ13時間後の午前8時55分まで医師の診察を受けませんでした。肺塞栓症が関与している可能性が高くなります。彼は血液検査とスキャンを指示した。この検査は 7 時間後まで実施されません。
シンチグラフィーにより、両方の肺の塞栓症が明らかになります。抗凝固剤の処方は午後 5 時 10 分頃に行われ、午後 6 時 8 分に薬剤師によって承認されます。
午後6時48分、ブシャールさんは心肺停止に陥った。彼女は意識を取り戻すことなく8月28日に亡くなった。家族によると、倒れた時点ではまだ治療を受けていなかったという。検死官は、両側性肺塞栓症による自然死であると結論づけた。
P3 評価の不遵守であれ、7 時間の待ち時間を経て実施されたシンチグラフィー検査であれ、イヴ・ブシャール氏はこうした遅れを遺憾に思っている。
「特に P3 レーティングでは 22 時間は受け入れられません。確かに、評価はもっと早く行われるべきでしたし、治療の開始ももっと早く行われるべきでしたが、22時間何も起こらなかったという事実は受け入れられません。特に肺塞栓症の仮説があり、それが致命的になる可能性があることを知っている場合はそうです。
看護
CIUSSS MCQは「事件の詳細な分析」を実施したと検視官は示している。同氏は、ブシャールさんの状態のトリアージと再評価は「予想される慣行と一致していた」と結論付けた。しかし、ブシャールさんは2週間前に足を骨折し、サムソンブーツを履かなければならなかったが、これが塞栓症の危険因子となっている。ただし、この情報はトリアージ中に記録されませんでした。
医療処置
「医療画像による正式な診断や検査結果の受け取り前に、抗凝固剤の投与が開始される可能性がある」と検死官は指摘する。
ブシャールさんの担当医師は、検査結果がもっと早く分かると信じて待つことにした。 「その後、彼女はニュースを入手しようとしたと説明しました」 [de la patiente] 午後に何回かありましたが、非常に忙しい看護師に連絡するのが困難でした」とミー・スペナールは報告しています。
後者によると、「同様の状況での抗凝固薬の投与の遅れに関する医学文献のガイドラインは一貫していない」という。彼女はまた、「特に肺塞栓症の治療に関する多様な医学的観点を考慮して」ブシャールさんの治療を再検討するよう求めている。
画像検査と投薬
ブシャールさんは午前11時45分にスキャンのために登録された。しかし、それは午後4時にのみ行われました。医用画像処理に関する施設内の手順は、ユーザーが担架に乗っているのか、「救急車」に乗っているのかによって異なります。要請書が書かれた時点では、ブシャールさんは担架に乗っていなかった。会議の時、彼女はそうでした。
「しかし、なぜ彼女が検査に来なかったのかは分かりませんでしたが、呼ばれていないようです。いずれの場合も、コミュニケーションの面で困難が生じており、効率的なプロセスを確保し、曖昧さを回避するための措置を講じるよう、施設内ですでに勧告が出ているようです。」
— 私、カリーヌ・スペナール、検死官
抗凝固剤に関しては、救急治療室では入手できず、薬局で入手できました。そのため処方箋が必要でした。この文書は午後 5 時 10 分に書き込まれましたが、薬剤師によって検証されたのは午後 6 時 8 分でした。
CIUSSS反応
モーリシー・エ・デュ・センター・デュ・ケベック大学総合保健社会サービスセンター（CIUSSS MCQ）は、「この出来事について徹底的な内部分析が行われた」と繰り返し述べた。
したがって、トリアージ中にすべてのデータを記録する義務について看護チームに注意喚起が行われ、医療画像処理の内部手順が改訂され、薬剤師による検証前に薬が特定の救急ステーションで入手できるようになり、必要に応じて薬剤師が後で検証するようになりました。 。
「報告書で求められているように、CIUSSS MCQ の医師、歯科医師、薬剤師評議会は医療の分析を継続しています。私たちは報告書で私たちに宛てられた勧告に関して、検視局に直接フォローアップすることに尽力しています」とCIUSSS MCQの情報担当官ジュリー・ミショー氏は電子メールで述べている。
「私たち家族の心」
ブシャールさんは、肺塞栓症に罹患したときも非常に活動的でした。彼女はエジプトに行くという夢を叶えたばかりで、チュニジアに向けて出発する準備をしていたところだった。退職後、彼女はさまざまなボランティア活動に参加しました。
「彼は社交的な人で、人生に対して大きな情熱を持っていました。彼女は家族を一つにまとめてくれた人で、私たち家族の中心のような存在でした。」
— イヴ・ブシャール、ミシュリーヌの弟
この予期せぬ死は大きなショックでした。 「今日でも我々にとっては難しいことだ。私たちは家族として、妹の追悼の真実を探求するという使命を自分たちに与えました。」
別のケース
肺塞栓症による患者の死亡を受けて検視官がCIUSSS MCQに勧告を出したのはこれが初めてではない。
40歳のトリフルブ州女性が、死亡前の数週間に救急治療室を2回、クルティエの地元診療所を1回訪れた後、2020年12月4日に肺塞栓症でCHAURで死亡した。
彼女の場合、新型コロナウイルスに感染していると考えられていました。
#彼女はまだ私たちと一緒にいるはずです