考えられるメカニズムと危険因子
膀胱は交感神経線維と副交感神経線維の両方によって調節されています。副交感神経の活性化により、排尿筋が収縮し、膀胱頸部の筋肉が弛緩し、膀胱がスムーズに空になることが可能になります。逆に、交感神経が活性化すると、逆のメカニズムで排尿が妨げられます。 [8]。これまでの研究では、尿閉の根底にある病理学的メカニズムが、膀胱出口での機械的閉塞と排尿筋の収縮の阻害という 2 つの主なタイプに分類できることが示唆されています。 [20, 21]。さらに、尿道括約筋と肛門括約筋は骨盤筋の一部であり、共通の神経によって支配されています。肛門管の刺激により排尿筋の収縮圧が低下し、膀胱容量が増加します。 [22]。さらに、麻酔と鎮痛により、膀胱緊張受容体が充満刺激に対する反応性が低下し、膀胱が過剰に充満する可能性があります。 [8, 23]。したがって、痔瘻根治手術後の POUR には複数の要因が関与している可能性があります。
メカニズム分析と経営戦略
切開位置
今回の研究では、位置 1 の切開の存在を新しい独立した危険因子として特定しました。肛門括約筋の機能と排尿機能は、骨盤自律神経叢と筋肉の完全性によって決まります。肛門の前面の切開は尿道の解剖学的構造に近いため、尿道付近の筋肉や結合組織への損傷がより容易に発生する可能性があります。位置 1 付近の痔瘻を外科的に管理すると、下腹神経叢が動き、交感神経と副交感神経が組み合わさった損傷につながる可能性があります。副交感神経の内臓神経が損傷すると、排尿障害が生じることがあります。ただし、神経の軸索は手術中に破壊されないため、ほとんどの患者は一定期間後に正常な膀胱機能を回復できます。 [24, 25]。したがって、患者が位置 1 に瘻孔がある場合、または外科的治療が必要な肛門直腸の前面に疾患がある場合、外科医は、神経を損傷する可能性のある肛門括約筋の大きな断裂を避けるために、手術手技にさらに注意を払うことをお勧めします。そしてさらなる術後合併症を引き起こします。
泌尿器科疾患の既往歴
臨床医にとって、手術前に患者の泌尿器疾患の病歴や排尿異常について徹底的に問診することが重要です。泌尿器科疾患を持つ患者にとって、術後の膀胱容量をモニタリングすることは不可欠です。尿閉が再発する場合、または退院後も排尿困難や不快感の症状が続く場合は、タイムリーに泌尿器科医に相談し、さらなる検査と体系的な治療を受けることをお勧めします。
瘻孔の種類
多変量解析により、高度痔瘻患者はPOURを経験する可能性が高いことが示されました。痔瘻手術後の POUR に関するこれまでの研究では、痔瘻の分類を要因として分析することはほとんどありませんでした。これは、高痔瘻の発生率が低く、手術の成功率が低く、データ収集と分析が困難であることが原因である可能性があります。
高度痔瘻によるPOURの原因は複雑です。 (1) 高位痔瘻は、低位痔瘻に比べ、肛門周囲の感染範囲が広く、複雑です。この複雑さの増加により、神経や血管の損傷のリスクと同様に、肛門周囲四分円を含む外科的切開の数も増加します。 (2) 中国では高度痔瘻に対するシートン管理が強く推奨されている [27]有効率は最大90％です [28]。セットンのおかげで、術後の患者の肛門内にはより多くの止血ガーゼが詰められ、出血を防ぎます。また、シートン刺激は肛門括約筋の不随意けいれんを引き起こし、より激しい痛みを引き起こす可能性があります。肛門管の圧迫や痛みの刺激により交感神経が興奮し、IUSを締め付けながら排尿筋の収縮が阻害され、尿が排出されにくくなります。 (3) 複雑性高度痔瘻の患者の場合、医師は、患者が大量の尿を生成する可能性がある静脈内補水とともに、排便回数を減らすために残留物を含まない食事や経腸栄養液をアドバイスすることがあります。 (4) 痛みや静脈内水分補給の影響により、患者の可動性が制限され、患者が立ったり歩いたりすることができなくなる場合があります。しかし、多くの患者はベッドでの排尿に不快感を感じたり、病室の共用で排尿することに抵抗を感じたりするため、最終的には膀胱が過剰に拡張し、膀胱の筋肉の収縮力が低下し、POURを引き起こす可能性があります。
上記の分析によると、臨床医にとって重要な考慮事項があります。周術期中、高位痔瘻の静脈内輸液量は、膀胱の過度の伸長につながる過剰な輸液投与を避けるために制限される必要があります。 [3, 17, 29]。さらに、早めに立つことで患者の排尿が容易になります。 [30, 31]しかし、重度の複雑な高位痔瘻を持つ患者は、術後の痛みや出血の激化につながる肛門括約筋のけいれんの増加を避けるために、立ったり過度に動いたりすることを強制されるべきではありません。最も重要なことは、さらなる合併症を引き起こす可能性がある痔瘻感染の範囲の拡大を避けるために、医師は患者にできるだけ早く手術を受けるようアドバイスすることです。
術後の痛み
痛みは POUR の危険因子であるため、術後の鎮痛薬の選択は非常に重要です。いくつかの研究 [8, 33] 硬膜外鎮痛薬、長時間作用性の局所麻酔薬、および高用量のオピオイド薬剤による全身性鎮痛薬の使用は、膀胱反射を弱め、尿閉の可能性を高める可能性があることを示唆しています。したがって、そのような鎮痛的アプローチは避けるべきです。代わりに、最適な鎮痛を達成しながら用量を最小限に抑えるために、短時間作用性の局所麻酔薬と非ステロイド性抗炎症薬を組み合わせた集学的アプローチを使用する必要があります。
術後の不安
この研究では、ほとんど研究されていない GAD-7 スコア ≥ 5 が POUR の独立した危険因子であることが特定されました。不安は骨盤底筋の正常な機能に影響を及ぼし、継続的な収縮状態を引き起こし、排尿困難を引き起こす可能性があります。持続的な神経緊張は自律神経失調を引き起こし、POUR を引き起こす可能性があります。動物実験では、ストレスにさらされた雄ラットを対象とした Barrington の研究では、副腎皮質刺激ホルモン放出因子 (CRF) 受容体の発現が上方制御されました。 CRFは、下垂体からの排尿経路に抑制効果があるACTHの放出を刺激することにより、ストレス反応に寄与します。 [34, 35]。タンメラ [9] 不安がPOURの原因であることを示唆しました。さらに、婦人科の良性手術に関するJing氏の研究 [36] 軽度の術前不安がある患者は不安のない患者に比べて POUR の発生率が 4.226 倍高く、中等度から重度の術前不安がある患者は POUR の発生率が 5.698 倍高いことが示唆されました。したがって、患者の不安の術後評価を実行する必要があります。患者の不安が生活の質や回復に影響を与える場合、必要に応じて心理カウンセリングや精神科治療を提供する必要があります。
性差
強みと限界
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#痔瘻根治術後の術後尿閉に及ぼす切開位置と瘻孔の種類の影響遡及的分析 #BMC消化器科
2024-10-14 11:54:00