メディケアアドバンテージに関するメドパックのフェイクニュースは修正が必要、パート 1 – ヘルスケアブログ

ジョージ・ハルヴォルソン

MedPacは メディケアアドバンテージに関する報告書を発表 それは複数の重要な点において誤りであり、修正する必要があります。

メディケア アドバンテージは現在、国内のメディケア加入者の大多数が加入しており、その加入率の高さから、メディケア プログラムの新しい基本プランとなっています。

これはメディケアにとって非常に良いニュースです。なぜなら、これらの会員の平均費用は、出来高払いのメディケアでかかる費用よりも大幅に安くなるからです。そして、私たちはこのプログラムの支払い方法のおかげで、この低い費用が永続的であることを知り、安心できます。

これらのプランには各メンバーに対する定額料金が支払われ、メディケア患者に提供されるケアごとに料金が支払われるわけではない。

定額制は、加入者に支払われる金額を制限し、定額制で支払われる金額が従来のメディケア加入者の平均医療費よりも低い場合、その低い費用がメディケア プログラムのメンバーに支払われ、メディケアの費用が引き続き低くなることが保証されるため、プログラムにとって優れた購入アプローチです。

プランの入札額を設定するために使用されるプログラムは、毎年、各郡の従来のメディケア プログラムの平均コストを計算し、プランが翌年にメンバーに支払われる金額を入札できるようにします。

メディケア加入者の平均費用は正確に計算されており、メディケアが毎年加入者に対する出来高制メディケアの各郡の実際の支出を記録、計算、報告する一貫した情報に基づいています。

各プランは毎年、各郡の出来高制メディケア プログラムからの情報を確認し、その平均コストよりも常に低い定額料金で入札します。なぜなら、その平均メディケア コストは、プランがメンバーに必要なケア一式を提供するために必要なコストよりも実際には高いからです。

この入札プロセスは、毎年の入札の出発点として各郡のプログラムの実際のコストに正当かつ適切かつ正確に基づいているため、プランのコストが出来高払いのメディケアよりも低くなることを保証します。

これらの数字を使用すれば、各郡のメディケアのコストがいくらになるかがわかります。また、プラン側がその平均コストよりも低い入札を提出した場合、その入札額の低さがメディケア プログラムにとっての実際の節約額になることがわかります。

保険の世界では、あらゆるプランの補償の支払いレベルを設定および決定する入札を行うことは、購入者であるメディケアがその補償に費やす支払い方法および価格として、適切かつ知的に健全で、財務的に正当で、正確かつ完全に機能する支払い方法となります。

メディケアは、メディケア アドバンテージの購入者であり、他の出来高払いのメディケア プログラムの場合のように単なる支払者ではありません。

入札額が設定されると、支払いに関して人々が抱いていた支払いプロセスの懸念、心配、リスク、不確実性はすべてなくなります。入札額はプランがメンバーに支払う金額とまったく同じであり、プランによって変更または変更されることはないからです。

メディケアがプランに支払うのは定額支払いのみであり、それによってコストが固定されるため、アップコーディングのアプローチやリスクプールの操作プロセス、または患者のリスクレベルに基づいて支払いの適正コストをごまかすような後続プランは発生しません。

入札はプランへの最終支払いであり、各プランに定額支払いが行われた後は、事後にリスクプールを操作して過払い金を発生させることはできないため、将来のアップコーディング問題に対する保護は明確かつ真実です。

CMSはリスクレベルの情報を得るために良好な遭遇データを使用する

CMS は現在、メンバーの実際のリスク レベルに関する非常に優れた情報を持っています。これは、支払いを作成するために患者のリスク レベル情報を取得するために以前使用していたプランからの推定値を使用する古いコーディング システムをすべて、有能かつ適切、効果的かつ完全に排除したためです。

彼らは、計画からの古いデータ フローを、各患者に提供されたケアからの実際のエンカウンター データと実際のエンカウンターに関する情報に置き換えました。また、ケア時点でのエンカウンター データは、各患者のケア環境で使用されている実際の医療記録に結び付けられています。

プランの加入者のリスク レベルは現在、メディケア プログラムに提出された各患者の実際のケア エンカウンター レポートを使用して各ケアの診断を行う非常に正確なプロセスによって決定および設定されます。

以前は、プランの支払いシステムは、メンバーのリスク レベルに関するデータを提出するプランに基づいて構築されていました。また、一部のプランでは、支払いレベルをアップコードして増額する方法で提出していた例もありましたが、CMS は実際にはこれらの古いプロセスとレポートを完全に排除してキャンセルし、現在は、各ケアについてプロバイダーが提出した実際の診療記録から支払いシステムに必要な診断データを取得しています。

現在、患者に関する最新のデータを入手しており、報告プロセスでは情報の流れが極めて正確です。

患者の診断情報を不適切に膨らませたために、今日のプランは過剰に支払われていると主張する人々は、明らかに間違っています。なぜなら、CMS が導入した現在の支払いモデルには、データや情報の膨らませを可能にするリンクがなく、入札はすべて、プロセスの出発点として、各郡の出来高払いメディケアの平均コストから始まるからです。

したがって、プランからの 18% 割引の入札は本物であり、プログラムの節約を保証する直接的かつ適切な方法でメディケアの実際のコストに結び付けられています。

最新の MedPac レポートによると、これらのプランは現在、出来高払いのメディケアの平均コストより 18% 低い価格で入札していることがわかります。

プランがその低い入札額から利益を上げることができた場合、その利益はメディケアにとって無料のお金であることがわかっています。なぜなら、プランには、患者が依然として出来高払いのメディケアに加入していた場合の費用より 18% 低い金額が支払われるからです。

より良いケアはより少ない費用で

これらのプランは、出来高払いのメディケアよりも 18% 低いコストで入札することができ、実際にそうしています。そして、その低い入札が可能なのは、これらのプランが重要な分野ではるかに優れたケアを提供しているからです。

これは、誰もが理解する必要がある非常に重要なことです。メディケアを検討しているすべての人が知って理解する必要がある財政的、財政的、機能的な現実は、これらの患者群に対するより良いケアは実際にはより少ない費用で済むということです。

患者の血糖値をコントロールすることでメディケアによる失明を 60% 削減できることがプランでわかっています。そのため、血糖値のコントロールはメディケア アドバンテージ品質パフォーマンス ファイブ スター プランおよびプログラムの第一目標となっています。

この目標はメディケアアドバンテージ品質プログラムの主要部分です。なぜなら、そのレベルのケアが実現すると、患者にとってのケア成果が非常に良くなるからです。

また、計画では、心不全の危機的状況に陥るリスクが高い患者を特定することで、うっ血性心不全患者の入院を 40% 以上削減できることもわかっています。計画では、そうした患者に焦点を当てて、危機的状況が減るようにしています。計画では、各患者の危機的状況が緊急治療室や病院に運ばれる前に、非常に実践的な方法で対応しています。

そうなれば人々の生活ははるかに良くなります。現実には、うっ血性心不全の危機は苦痛を伴い、恐ろしく、身体に障害をきたし、時には命を落とすこともあります。そしてメディケア アドバンテージ プランは、その症状に対して患者をはるかに良い治療軌道に乗せ、そうなることでメディケア アドバンテージの加入者は明らかにより良い生活を送り、入院費用もはるかに少なくなります。

切断は大きな問題であり、出来高払いのメディケアにとって大きな出費であり、毎年、出来高払いのメディケアに数十億ドルの費用がかかっています。

この計画では、切断の 90% が足の潰瘍によって引き起こされていることを認識しています。足を乾かし、靴下を清潔にすることで足の潰瘍を 60% 以上減らすことができることもわかっているので、計画ではまさにそれを実行し、足の潰瘍と切断を大幅に減らしました。

これは極めて重要かつ有益な成果であり、人々に理解してもらい、評価してもらう必要がある現実です。

足の潰瘍は非常に痛みを伴います。足にダメージを与え、多くの人の人生を台無しにします。

足の潰瘍は人々に激しい痛みをもたらし、時には死にたいとさえ感じるほどにまで至る。そして実際、低所得患者に対する出来高払いのメディケア保険は、今日、そのような足の切断をあまりにも多く引き起こしている。なぜなら、プランに加入しておらず、その治療を受けていない患者に、あまりにも多くの足の潰瘍が存在するからである。

メディケアアドバンテージプランでは、会員の切断手術の負担がはるかに低く抑えられており、患者に対する手術の負担率が低いため、プランはこれらの郡のメディケアの平均費用より 18% 低い価格で入札でき、それでもプランのケアのためのキャッシュフローで黒字を出すことができます。

こうした現実があるからこそ、すべてのプランが、出来高払いのメディケアの平均コストを下回る入札を行っているのであり、メディケア アドバンテージ プランが 22% 多く支払っているという現在の MedPac の非難が愚かで、間違っており、不正確で、機能的に不可能であるのである。そして、こうした大きな間違いや誤りがあるからこそ、MedPac はこれらの数字を直ちに撤回し、国に謝罪し、次回のレポートでは実際のコストに基づいた正しい数字を使用すべきなのである。

このプランでは 22% 多く支払うわけではありません。

現在、保険料は 18% 安くなっており、この低価格はプランのキャッシュフローを恒久的に低下させる定額保険料に組み込まれています。

ジョージ・ハルヴォルソンは、インターグループ理解研究所の会長兼CEOであり、2002年から2014年までカイザー・パーマネンテのCEOを務めた。。 この作品のパート2は今週後半にTHCBで公開される予定です。