サハラ以南のアフリカにおけるアジスロマイシンの大量配布が子供の死亡率に与える影響を調査した一連の研究の最新版で、研究者らは、5歳までのすべての子供に抗生物質を投与する方が、より小さな子供に限定するよりも大きな影響があることを発見した。
の 勉強昨日発表された ニューイングランド医学ジャーナル、 ニジェールの農村地域の1～59か月の小児にアジスロマイシンを年2回配布したところ、プラセボを投与された小児と比較して小児死亡率が14%減少したことがわかった。
この調査結果は重要である。なぜなら、2020年に世界保健機関（WHO）は 推奨 この介入はサハラ以南のアフリカの小児死亡率が高い地域では考慮されるべきであるが、対象は1～11か月の小児のみである。この勧告は、 2018年の調査 大規模なアジスロマイシン配布（当初はアフリカの一部でトラコーマ撲滅のために実施された介入）により、ニジェール、マラウイ、タンザニアの農村地域で小児死亡率が大幅に減少したことがわかった。
WHOは、死亡率への最も大きな影響が見られた若年層と、アジスロマイシンのより広範な流通が抗生物質耐性を促進する可能性があるという懸念から、治療を若年層に限定することを望んだ。
しかし、新たな研究では、生後1～11か月の子供だけを対象にしても、プラセボ群と比較して小児死亡率の大幅な低下にはつながらなかったことが判明した。さらに、年長の子供もアジスロマイシンを投与された場合、より若い乳児の死亡率の低下はさらに大きかった。
「これは、若年層の子供たちの死亡率を大幅に減らすためには、地域レベルでの効果が必要であることを示唆している」と、研究の筆頭著者で、カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）フランシス・I・プロクター財団の疫学者兼助教授のキエラン・オブライエン博士（公衆衛生学修士）はCIDRAPニュースに語った。
最大の死亡率のメリットを求めて
AVENIR（ニジェールの子どもの生活のためのアジスロマイシン：実施と研究）試験では、UCSF、ニジェール保健省、ニジェールの公衆衛生研究介入センターの研究者らがクラスターランダム化試験を実施し、2020年11月から2023年7月までニジェールの農村地域を3つの異なる治療グループに割り当てました。
2018年のMORDOR（耐性に着目した死亡率削減のための経口マクロライド）試験で最も死亡率の減少が見られたニジェールは、5歳未満の死亡率が高いことから選ばれた。
1,273 のコミュニティでは、生後 1 ～ 59 か月の小児全員に、年に 2 回アジスロマイシンの経口投与が行われました (小児アジスロマイシン グループ)。773 のコミュニティでは、生後 1 ～ 11 か月の小児にのみアジスロマイシンが投与されました (乳児アジスロマイシン グループ)。954 のコミュニティでは、生後 1 ～ 59 か月の小児にプラセボが投与されました (プラセボ グループ)。主要評価項目は、アジスロマイシン配布後 2 年目の全死亡率でした。
オブライエン氏によると、この試験には最終的にいくつかの目標があった。そのひとつは、研究者らがMORDOR試験の結果を再現できるかどうかを確認することだった。MORDOR試験では、年に2回のアジスロマイシン配布により、ニジェール、タンザニア、マラウィの農村地域での死亡率が14%低下したという結果が出ている。しかし研究者らは、これまで研究されたことのないWHOの勧告の有効性を直接テストすることも望んでいた。そのために、1～11か月の乳児だけにアジスロマイシンを投与するグループを追加し、その結果をプラセボ群と比較した。
「私は、 [WHO] 「1～59か月のグループ全体の死亡リスクが高いため、ガイドラインに従わなければなりません」と彼女は述べた。「12～59か月のグループの子どもの数は1～11か月のグループの子どもの数よりはるかに多く、1～59か月のグループ全体を含めれば、より多くの命が救われる可能性があります。」
AVENIR 試験の対象となった 382,586 人の子供のうち、5,503 人が死亡しました。1 ～ 59 か月の子供では、小児アジスロマイシン グループ (リスク 1,000 人年あたり 11.9 人死亡) の死亡率はプラセボ グループ (リスク 1,000 人年あたり 13.9 人死亡) よりも 14% 低くなりました。しかし、1 ～ 11 か月の乳児では、乳児アジスロマイシン グループ (リスク 1,000 人年あたり 22.3 人死亡) の死亡率はプラセボ グループ (リスク 1,000 人年あたり 23.9 人死亡) よりもわずか 6% 低く、この差は統計的に有意とはみなされませんでした。
また、研究者らが、小児アジスロマイシン群の1～11か月の乳児の死亡率（1,000人年当たり18.5人死亡）を乳児アジスロマイシン群（1,000人年当たり22.3人死亡）と比較したところ、17％の減少が見られた。
「これは、WHOのガイドラインで当初想定されていた死亡率の低減効果を達成するために、1～59か月の治療が合理的であることを示す証拠だと考えている」とオブライエン氏は述べた。
著者らはまた、この試験では、季節性マラリア化学予防（試験地域では3～59か月の小児に定期的に投与される抗生物質スルファドキシンを含む）が実施されている場合でも、アジスロマイシンの大量配布が小児死亡率に影響を及ぼすことが示されたと指摘している。 トライアルマリとブルキナファソで実施された研究では、季節性マラリア化学予防と並行してアジスロマイシンを大量に配布しても死亡率に追加の影響はなかったことが判明した。
抗菌薬耐性は依然として懸念事項
しかし、残る疑問は、5歳未満の小児にアジスロマイシンを年2回定期的に投与すると、抗菌薬耐性（AMR）にどのような影響があるかということです。 分析 MORDOR試験の小児微生物学的データでは、アジスロマイシンの大量投与により、小児におけるマクロライド耐性の有病率が上昇したことが判明した。 肺炎球菌 2～3年かけて、腸内細菌における遺伝的耐性機構の存在も増加しました。
しかし、MORDORとAVENIRの両方の試験に関わったUCSFの眼科医、トム・リートマン医学博士は、子供は59か月を過ぎると抗生物質を投与されなくなり、プログラムに参加する新しい子供はアジスロマイシンにさらされていないため、耐性レベルは頭打ちになる可能性があると理論づけている。
「抵抗を選択すれば懸念は少し緩和されると思うが、上昇し続けるのではなく、横ばい状態になるようだ」とリートマン氏は語った。
リートマン氏はまた、コミュニティの全構成員を対象とするトラコーマ治療のためのアジスロマイシン大量配布プログラムとは異なり、MORDORとAVENIRで研究された介入は就学前の児童のみを対象としていると指摘した。
「トラコーマの場合のように、地域社会全体ではなく未就学児だけをターゲットにしているので、抗生物質の圧力は少ないのではないかというのが私たちの理論です」と彼は語った。
オブライエン氏は、AVENIR試験の耐性データはまだ分析が必要であり、WHOの専門家は、それらのデータと、この介入に関する他のいくつかの試験のデータが利用可能になるまで待ってから、ガイドラインを更新するかどうかを決定するだろうと予想していると述べた。
これは、WHO ガイドラインで当初想定されていた死亡率の低減効果を達成するために、1 ～ 59 か月の治療を行うことが合理的であることを示す証拠であると考えられます。
しかし、WHOや世界中の保健当局がAMRと抗生物質のない世界の脅威についてますます懸念しているときに、子供たちにアジスロマイシンを大量に配布することは良い考えなのでしょうか?
オブライエン氏とリートマン氏にとって、この戦略の有効性は、ニジェールの田舎のような場所で医療へのアクセスが不足していることを最終的に浮き彫りにするものであり、これが高い小児死亡率に大きく影響している。これらのコミュニティがより強力な医療システムを持ち、必要なときに効果的な抗生物質をよりよく利用できるまで、リートマン氏が「容認できないほど高い」と呼ぶ小児死亡率を減らすために、アジスロマイシンの大量配布のような戦略が必要になるかもしれないと、両氏は言う。
「この介入には、ある種のニッチな分野があるかもしれないと私たちは考えています」とリートマン氏は語った。「永遠に続くわけではないでしょう。」
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#試験はサハラ以南のアフリカの5歳未満のすべての子供へのアジスロマイシンの大量配布を支持
2024-08-22 20:26:32