高リスク患者にパクスロビドを処方する医師が増えないのはなぜですか?

重症の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のリスクが高い人の多くが、SARS-CoV-2感染症と診断された場合、ニルマトレルビル/リトナビル（パクスロビッド）や外来での抗ウイルス治療を受けていないという最近の証拠が積み上がっている。 今日のメドページ 新しい研究を調べ、専門家に相談してその理由を調べました。

新しい観察研究では、重篤な新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のリスクが最も高いメディケア受給者は、リスクが低いメディケア受給者に比べて、実際にニルマトレルビル/リトナビルなどの外来抗ウイルス治療を受ける可能性が低いことが判明した。 たとえば、90 歳以上の人は 65 ～ 69 歳の人に比べて薬を投与される可能性が 36% 低かった（調整されたオッズ比） [aOR] 0.64、95% CI 0.62-0.65)。

さらに、研究者らがデータのシミュレーション分析を行ったところ、患者のリスクに応じてニルマトレルビル/リトナビルを再割り当てすれば、2022年だけで約10,300人の入院と16,500人の死亡を防げた可能性があることが判明したと、ハーバード大学THチャン公衆衛生大学院のマイケル・バーネット医師は述べた。ボストンで、同僚らが報告した JAMA 健康フォーラム。

特に懸念すべきは、老人ホーム入居者は新型コロナウイルス感染症の治療を受ける可能性が高いにもかかわらず、地域住民に比べて老人ホーム入居者は新型コロナウイルス感染症の治療を受ける可能性が低いという結果であった（aOR 0.78、95% CI 0.75-0.81）。新型コロナウイルス感染症の検査を受けるか、新型コロナウイルス感染症関連の医療機関を受診する必要があると著者らは書いている。

この違いは、ニルマトレルビル/リトナビルの禁忌、薬物相互作用、外来受診のアクセス、新型コロナウイルス感染症検査のばらつき、または地理的ばらつきによっては説明できませんでした。 研究が実施された2022年にはニルマトレルビル/リトナビル治療が無料で利用可能だったことを考えると、費用の壁は調査結果の説明にはならないとバーネット氏は語った。 今日のメドページ。

別の研究では、 毎週の罹患率と死亡率、 軽度から中等度の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による免疫抑制患者の80％には、重症化のリスクが高いにもかかわらず、いかなる抗ウイルス薬も提供されなかった。

VAボストンヘルスケアシステムのポール・モナック医学博士らの報告によると、これらの患者のほぼ50％について、主な理由は患者が「軽度の症状」を示していたことだったという。 これらの患者のうち約 5 人に 1 人は、症状発現から 5 日以上経過していたため、抗ウイルス治療を受けられませんでした。 禁忌の可能性があるため、抗ウイルス薬を処方されなかったのはわずか 5.7% でした。 注目すべきことに、患者の20％は抗ウイルス薬を提供されたが、治療を拒否した。

それで、パクスロビッドに何が起こっているのでしょうか？

そうですね、複雑ですね。

Barnettらは研究の中で、「新型コロナウイルス感染症治療薬の使用頻度が低く、バラバラな治療法の根底にあるメカニズムは不明である。考えられる要因としては、抗ウイルス薬の処方や抗体の投与に意欲的な臨床医へのアクセスの違い、薬物相互作用への懸念、患者の好み、治療法などの違いが挙げられる」と述べている。患者が治療を求めたタイミング、…あるいは貧困や構造的人種差別などの非臨床的な障壁が数多くある。」

ソーシャルメディアやフォーラムサイトには、陽性反応が出てもニルマトレルビル/リトナビルの処方箋をもらえなかった人々の逸話が溢れている。

今日のメドページ 彼らはニルマトレルビル/リトナビルの処方をためらう理由を知るために数人の医師に連絡を取った。 インタビューの要請に応じた者はいなかった。

ケーキの新たな飾りはファイザーです 最近値上げした 公衆衛生上の緊急事態中に米国政府が支払った約530ドルから、1クール分の薬が1,400ドル近くまで高額になった。 ファイザーは、患者がニルマトレルビル/リトナビルを入手できるように支援する患者支援プログラム PAXCESS を立ち上げました。 メディケアまたはメディケイド受給者および無保険者 2024年末まではニルマトレルビル/リトナビルを無料で利用できるようになる。それにもかかわらず、一部の民間保険患者の自己負担額は法外に高額になる可能性が高い。

政治と誤った情報

「パクスロビッドでは大きな違いがあるのではないかと心配している」 [uptake] それは、教育と認識に大きなギャップがあり、多くの人がパクスロビッドが何であるかを知らないか、それに懐疑的であるということです」とバーネット氏は語った。 今日のメドページ。 彼の経験では、ニルマトレルビル/リトナビルを求める患者のほとんどは高学歴で白人であると彼は述べた。

医療の誤った情報、新型コロナウイルス感染症の政治化、医療機関や製薬業界への不信感が、患者や医療従事者の間での新型コロナウイルス感染症に対する抗ウイルス薬の摂取不足の一因となっている可能性が高いと、ホーリーネーム社の感染症担当責任者、スーラジ・サガー医師は語る。ニュージャージー州ティーネックの医療センターが語った。 今日のメドページ。

しかし、ニルマトレルビル/リトナビルを希望するすべての患者が重篤な新型コロナウイルス感染症のリスクが高いわけではありません。 「私は、必要な理由を人々に伝えるだけでなく、なぜ必要ないのかを伝えることにかなりの時間を費やしています」とサッガー氏は語った。 「このパンデミックが進化するにつれ、画一的なものではなくなり、より困難になっています。」 同氏は、患者の年齢や併存疾患だけでなく、重症新型コロナウイルス感染症のリスクが高い人々と同居しているかどうかも考慮すると述べた。

医師も治療に苦労している

医師でさえ、自分自身または高リスクの家族がニルマトレルビル/リトナビルを入手するのが難しいと報告していることは注目に値します。 カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）医学部副学部長のクリスティーナ・マングリアン医師は次のように書いている。 自工会 について 彼女の試練 新型コロナウイルス感染症に感染した高齢の両親のためにニルマトレルビル/リトナビルを入手。 彼女の記事に対する返信（その多くは医師からのもの）には次のように書かれていた。

「抗凝固剤とスタチンを服用している夫も同じような経験をしました。87歳ですが、とても健康です」と、ある医師はマングリアン氏の記事のコメント欄に書いている。 「6人が自分の医療グループの新型コロナウイルスチームに電話をかけた。最後に処方を拒否された。」

「私は最近、80代のいとこ3名と免疫抑制剤を服用している1名がパクスロビッドを服用しないよう勧められたとき、ショックを受けました」と別の医師はコメントした。 「内科医からは、それは危険すぎる薬であり、薬物相互作用を考えるとリスクを冒す価値はないと言われました。」

「その記事は神経を逆なでした」とマングリアン氏は語った。 今日のメドページ。 「なぜこれほど注目を集めたかというと、非常に多くの人が同様の問題に遭遇したからだと思います。」 実際、彼女の論文に応えて、UCSFの指導者らはニルマトレルビル/リトナビルが利用可能であることとそのアクセス方法を確認する情報をすべての患者に送信したと彼女は述べた。

「悪い医師がいるというほどの問題ではないと思います。医師には自信を持って処方するために必要なツールが与えられていないのだと思います」と実施科学者のマングリアン氏は説明した。 1つのステップとして、臨床意思決定支援ツールやフローシートを更新して、ニルマトレルビル/リトナビルの処方アラートや薬物間相互作用の管理方法を確実に含めることが考えられると同氏は提案した。

実際、薬物間の相互作用は依然として残っています 重要な障害 ニルマトレルビル/リトナビルを検討する医師向け。 多くの場合、重篤な COVID-19 のリスクが高い患者は、ニルマトレルビル/リトナビルとの相互作用が知られているまさにその薬を服用しています。 「臨床医として、それが良い言い訳になるとは思わない。なぜなら、パクスロビッドと相互作用し、1週間中止すると有害な薬剤はごく少数だからだ」とバーネット氏は語った。 今日のメドページ。 「病気のときにスタチンを中止してパクスロビッドを服用する方が、リスクとベネフィットの比がはるかに優れています。」

遠隔医療: 医療提供者には良いが、高齢者にはあまり良くない

もう1つの重要な問題は、症状の発症からニルマトレルビル/リトナビルによる治療開始までに必要な5日間の期間内に、対面でのプライマリケアの予約を取ることが難しいことである。 遠隔医療プログラムは医療提供者にとっては便利ですが、オンライン プラットフォームを利用する際に障害に遭遇することが多いため、高齢者や障害のある人にとっては必ずしも最適なソリューションであるとは限りません。 「高齢の患者はiPhoneの使い方が分からないことが多く、スマートフォンやタブレットも使えず、Doximityや他のサードパーティ製アプリも利用できない」とサガー氏は言う。 「低所得層の患者は Wi-Fi を持っていない可能性があります。」

現在の推奨事項は依然として有効です

ウイルス学者や感染症の専門家は、65歳以上の人、肥満、高血圧、糖尿病、慢性肺疾患や心臓病のある人などの高リスク患者にニルマトレルビル/リトナビルを推奨し続けている。 「併存疾患がなくても、75歳以上の人がパクスロビッドを服用するのは合理的だと思います。主に加齢は免疫反応の低下に関係しているからです」とフィラデルフィア小児病院のウイルス学専門家ポール・オフィット医師は語った。 今日のメドページ。

カリフォルニア大学サンディエゴ校の感染症専門家ロバート・スクーリー医学博士は、「パクスロビッドが新たな変異株に対して活性がないという証拠はない」と述べた。 SARS-CoV-2の新型株は病原性が低い可能性があり、ワクチン接種を受けている人や新型コロナウイルス感染症にかかった人が増えているため、「最近では入院する人が少なくなっているため、パクスロビッドが入院に関してもたらすであろう違いはそれほど明白ではないだろう」と同氏は付け加えた。 。