導入
慢性リンパ性白血病 (CLL) は、末梢血、骨髄、リンパ器官における CD5+ 成熟 B 細胞の蓄積を特徴とするゆっくりと進行する血液悪性腫瘍です。 CLL の臨床症状は、多くの患者が無症候性で通常の余命を維持する緩徐進行から、意図しない体重減少、激しい寝汗、発熱などの進行性血球減少症または B 症状を引き起こす可能性のある進行性の疾患に至るまで、かなりの不均一性を示します。1、2 CLL の注目すべき特徴は免疫障害の存在であり、他の慢性リンパ増殖性疾患とは異なります。さまざまな症状の中で、自己免疫性血小板減少症は臨床症状のかなりの割合を占めており、自己免疫性溶血性貧血が最も一般的で、次に免疫性血小板減少症 (ITP) が発生率でそれぞれ 7% と 5% です。3、4 この報告書は、慢性リンパ性白血病に関連して発生したステロイド抵抗性免疫性血小板減少症の症例を概説し、この状態の管理に関連する複雑さを強調しています。
事例紹介
68歳の女性患者で、約10年間のリングリプチン投与によるII型糖尿病の病歴があり、進行した網膜症と失明を合併した。彼女はこの症状が現れる約 4 年前に慢性リンパ性白血病と診断されました。彼女は注意深く待機するアプローチによって管理されていました。患者は体と右目の周囲に自然発生的な打撲傷を負って救急外来を受診したが、他の開口部からの出血や、頭痛、手足の脱力、感覚異常などの神経症状は見られなかった。身体検査の結果、右目と体に局所的なあざがあり、リンパ節腫脹や器官腫大の兆候は見られませんでした。
最初の臨床検査では、次の結果が示されました: ヘモグロビン レベル 10.6 g/dL、血小板数 11 × 109/L、白血球数 50.0 × 109/L、好中球パーセンテージ 13%、リンパ球パーセンテージ 81%、平均赤血球体積 (MCV) 77 fL、クレアチニン 0.68 mg/dL、総ビリルビン0.55の mg/dL、LDH 281 U/L、ALT 15 U/L、AST 17 U/L、フェリチン 13 μg/L、HbA1C 5.8%、ベータ 2 ミクログロブリン 11.2 ng/mL、CRP 0.5 mg/L、直接および間接クームス試験は両方とも陰性でした。心エコー図では駆出率が 45% 低下していることが示されました。患者は 1 mg/kg の用量でプレドニゾンの投与を開始し、血小板が回復するまでアスピリンは一時的に中止されました。彼女の血小板数は 2 週間以内に 55 × 109/L まで部分的に改善しましたが、その後ステロイドの漸減中に減少しました。その結果、トロンボポエチン受容体アゴニストであるエルトロンボパグが 1 日用量 50 mg で導入され、その結果、救急治療を必要とせずに 2 年間にわたって迅速かつ持続的な反応が得られ、肝機能と腎機能の両方に変化はありませんでした（図1）。注目すべき点は、エルトロンボパグ投与後最初の 3 週間以内にステロイドを減量し、血小板数が 50 × 109/L に達したらアスピリンを再開したことです。彼女の血小板数は一度低下しましたが、徐々に回復し、この低下はエルトロンボパグとカルシウム含有食品との相互作用に起因するものであることは注目に値します。さらに、治療過程で患者は小さなラクナ梗塞を経験しました。しかし、脳卒中はトロンボポエチン受容体アゴニストの使用ではなく、彼女の複数の潜在的な危険因子に起因すると判断されたため、エルトロンボパグは中止されませんでした。さらに、患者は自己免疫性溶血性貧血を除外した後、経口鉄補充療法を開始した。しかし、彼女は鉄欠乏性貧血を調査するために双方向内視鏡検査を進めることに消極的であると表明した。
図1 エルトロンボパグ後の血小板数の傾向。
議論
血小板は周囲の環境と多様な相互作用を示し、止血システムにおいて重要な役割を果たします。これらの主な機能に加えて、それらは血管新生、炎症、免疫応答にも大きく関与しています。5、6 免疫性血小板減少症は慢性リンパ性白血病 (CLL) 患者の約 5% に発生しており、成人免疫性血小板減少性紫斑病 (ITP) の患者と比較して生存転帰が不良であり、ステロイドに対する反応が低下することに関連しています。歴史的に、ステロイドは CLL 関連 ITP の治療の主な手段であり、反応率は 50% です。7 しかし、我々の報告にあるように、CLLに関してステロイドに対する難治性や減量後の再発は顕著な臨床的課題を表しており、疾患の進行を示している可能性があるため、化学療法や免疫療法の開始が必要となる可能性がある。6、8
この報告書は、慢性リンパ性白血病における難治性または再発性の免疫性血小板減少性紫斑病は、必ずしも疾患の進行を意味するものではなく、また、CLL の管理のために化学療法または免疫療法への移行を自動的に必要とするものではないことを強調しています。さらに、エルトロンボパグは、この患者集団にとって効果的で安全な二次治療の選択肢として浮上しています。エルトロンボパグの使用中に血小板減少症の悪化や反応の低下が見られた場合、用量の漸増を検討したり治療の失敗を判断したりする前に、潜在的な薬物間相互作用や食物相互作用を評価することが不可欠です。同様に、エルトロンボパグによる治療中の貧血の発症は、骨髄不全または自己免疫性溶血性貧血の存在を明確に示すものではない可能性があります。むしろ、エルトロンボパグは鉄とフェリチンを動員する強力な鉄キレート剤として作用するため、鉄欠乏に起因する可能性があります。逆に、エルトロンボパグには、インスリン産生を臨床的に有意なレベルに回復させる可能性があり、従来のステロイド療法とは対照的に、CLL関連ITPを経験している糖尿病患者にとって実行可能な代替手段となります。さらに、この報告書は、ステロイドの副作用、特に感染症や血糖値の悪化のリスクを高めることから患者を守ることの重要性を強調しています。15、16 それにもかかわらず、この報告は細胞遺伝学および分子データがないため限界があり、通常は CLL の一次治療の開始時に評価されるべきである。このような情報は、トロンボポエチン受容体アゴニストに有利に反応する可能性が高い個人を特定するのに役立つ可能性があるため、CLL関連ITPにおいて貴重であることが判明する可能性があります。
結論として、エルトロンボパグは、特に糖尿病と診断された患者にとって、CLL 関連 ITP に対する効果的かつ安全な代替治療法となります。この薬はインスリン産生の回復を助け、それによってステロイド治療の必要性を最小限に抑えます。しかし、治療開始前、用量漸増時、または代替治療への移行時に、鉄欠乏症の潜在的なリスクや食物との相互作用について患者を教育することが重要です。レスキュー療法、化学療法、または免疫療法を必要とせずにエルトロンボパグに良好に反応する可能性のある患者集団を特定するには、細胞遺伝学的および分子的異常の特定とともに、多数のサンプルサイズを用いた今後の研究が必要です。
倫理的承認
出版には施設の承認は必要ないため、識別データが匿名である限り、患者情報の使用および症例報告の出版について書面によるインフォームドコンセントが患者から得られました。
資金調達
この事例報告は、公共、商業、非営利部門の資金提供機関からの特別な助成金は受けていません。
開示
著者は、この作品に関して利益相反が存在しないことを宣言します。
参考文献
1. Borges FC、Ramos A、Lourenço A、da Silva MG、Miranda A. ポルトガルにおける慢性リンパ性白血病の疫学的および臨床的特徴の詳細 – 人口ベースのがん登録コホート研究の結果。 PLoS ワン。 2021;16(10):1–14。
3. デ・バックTR、ケーターAP、トニーノSH。慢性リンパ性白血病における自己免疫性血球減少症：簡潔なレビューと治療の推奨事項。 エキスパート Rev Hematol。 2018;11(8):613–624。土井:10.1080/17474086.2018.1489720
4. Hodgson K、Ferrer G、Montserrat E、Moreno C. 慢性リンパ性白血病と自己免疫：系統的レビュー。 ヘマトロジカ。 2011年; (5): 752-716。土井: 10.3324 / attentat.2010.036624
5. Sonmez O、Sonmez M. 免疫系と炎症における血小板の役割。 ポルト バイオメッド J。 2017;2(6):311–314。土井:10.1016/j.pbj.2017.05.005
6. ビスコ C、ルッジェリ M、エヴァンジェリスタ ML、他。慢性リンパ性白血病の臨床経過に対する免疫性血小板減少症の影響。 血。 2008;111(3):1110–1116。土井:10.1182/blood-2007-09-111492
7. fattizzo B、Barcellini W、Gisondi P、Bellinato F、GG 慢性リンパ性白血病における自己免疫性血球減少症: 分子的側面に焦点を当てる。 フロントオンコル。 2020年; 9：1-14。 2: 10.3389/FONC.2019.01435
8. ウー T、カーター M、フォローズ G、パッテン PEM。症例報告：ベネトクラクス単剤療法による慢性リンパ性白血病における難治性免疫性血小板減少症の治療に成功。 フロントオンコル。 2023年; 13：1-5。 2: 10.3389/FONC.2023.1260003
9. ビスコ C、ロデギエロ F、ロマーノ A 他慢性リンパ増殖性疾患に続発する免疫性血小板減少症に対するエルトロンボパグ：第2相多施設共同研究。 血。 2019;134(20):1708–1711。土井：10.1182/blood.2019001617
10. Wong RSM、Saleh MN、Khelif A 他エルトロンボパグによる慢性/持続性 ITP の長期治療の安全性と有効性: EXTEND 研究の最終結果。 血。 2017;130(23):2527–2536。土井:10.1182/blood-2017-04-748707
11. Jolliffe E、Romeril K. 慢性リンパ性白血病に続発する抵抗性免疫性血小板減少症に対するエルトロンボパグ。 j を使用した内部。 2014年; 44 (7): 697-699。 DOI: 10.1111 / IMJ.12468
12. ケーラー S、キーティング MJ、ウィエルダ WG。 Eltrombopag は、慢性リンパ性白血病関連 ITP に対する第 2 世代トロンボポエチン受容体アゴニストです。 白血病。 2010年; 24 (5): 1096–1098。 2: 10.1038/Leu.2010.45
13. Ghumman GM、Fatima H、Singh G、Khalid T、Ayoubi M. エルトロンボパグによる血栓塞栓症のリスク: 深部静脈血栓症および両側肺塞栓症の症例報告。 クレウス。 2023;15(1):12–15。
14. ポール S、ジェイン N、フェラジョリ A 他慢性リンパ性白血病（CLL）および血小板減少症の患者を対象としたエルトロンボパグの第II相試験。 Br j eematal。 2019年; 185 (3): 606-608。 DOI: 10.111/Bjh.15581
15. Vlachodimitropoulou E、Chen YL、Garbowski M、他。 Eltrombopag: 細胞または細胞外の鉄(III) を単独で、または 2 番目のキレート剤と組み合わせた強力なキレート剤です。 血。 2017;130(17):1923–1933。土井:10.1182/blood-2016-10-740241
16. ランバート MP、ウィトマー CM、クウィアトコウスキー JL。免疫性血小板減少症に対してエルトロンボパグで治療を受けた小児において、治療により鉄欠乏症が誘発された。 アム・J・ヘマトール。 2017年; 92. 2: 10.1002/AJH.24705
1759996171
#難治性慢性リンパ性白血病患者におけるエルトロンボパグの役割
2025-10-09 07:30:00