ノッティンガム、BBCニュース
BBCNHSトラストの世話の下で生まれてから23分後に亡くなった女の赤ちゃんの両親は、2回目の訴追を見た後、「空の約束」のために組織を非難しました。
Wynter Andrewsは2019年9月にノッティンガム大学病院（NUH）NHSトラストのケアの下で亡くなりました。 2023年に800,000ポンドの罰金を科されました。
水曜日に、信託は手渡されました 罰金160万ポンドを記録します – マタニティケアのためのNHSトラストにとって史上最大のもの – 2021年に赤ちゃんのアデル・オサリバン、カーラニ・ローソン、クイン・パーカーの死亡に対するケア品質委員会（CQC）によってもたらされた別の検察に続いて。
判決の後、ウィンターの両親であるサラとゲイリーは、この事件は「ずっとずっと – ウィンターの死は孤立した事件ではない」と言ったことを確認したと述べた。
信頼は中心に残っています 最大の産科調査 NHSの歴史において。レビューは2022年に始まり、2012年にさかのぼる2,000件以上のケースを検討しています。
アンドリュース氏は、アデル、カラーニ、クインの家族が、グレース・レオン地区裁判官によって容疑が渡されていると聞いたので、アンドリュース氏がノッティンガム治安判事の裁判所での手続きを公開ギャラリーから見ました。
彼女の発言の中で、裁判官は次のように述べています。「現在のケースと、赤ちゃんのウィンターに関する失敗、すなわちケアのエスカレーションの欠如、不十分な通信システム、明確で完全な情報共有の提供の失敗に類似点がありました。」
「重大な間違いが再発した」
裁判官によると、これらの失敗は、赤ちゃんとその母親が回避可能な危害の重大なリスクにさらされた他の人の「カタログ」の1つであり、クインの場合、彼は回避可能な損害を被りました。
後 2019年のウィンターの死、2020年10月のNUHのCQC検査により、信頼が「特別な措置」に置かれました。
それは2021年4月に再び検査され、多くの改善が特定されたと裁判所は聞いた。
その検査は、「またはその後のどちらか 赤ちゃんアデルの死「そして、レポートは5月に公開されました。
赤ちゃん キンジャ 6月に亡くなった後、赤ちゃんの死が続きました クイン 7月。
彼らの死に関する別々の調査は、彼らのケアの「一連のエラー」と「逃した機会」を強調しました。
裁判官は、医療スタッフを支援し支援するためのガイドラインの数にもかかわらず、母親とその赤ちゃんのケアと治療における重大な間違いが再発した理由について説明していない」と付け加えた。
ライアンパーカー/エミーの学生2020年のベイビーウィンターの死の調査中に、検死官は、サッテリーの問題の結果として「潜在的な災害」を警告し、信頼するボスに向けられたNUHの産科部門の助産師から匿名を受け取ったと述べた。
その手紙は、ウィンターの死の10ヶ月前に日付が付けられていました。
アンドリュース氏は、信託はそれらの内部告発者に「耳を傾けることができなかった」と述べ、「そのような悲劇が二度と起こらないようにするために、その力のすべての力がある」と彼らが約束されていたと付け加えた。
彼は次のように付け加えました。「私たちは議事録を見ました [Wednesday’s] 私たちの娘の死が変化をもたらすと数年前に約束された関係者としてのパブリックギャラリーからの訴追。
「明らかです 1739428377 変化をもたらすことを委託された人々は、そうすることに失敗した。」
「行動する時間」
マタニティレビュー – シニア助産師ドナオッケンデンが率いる – が進行中であり、 現在、その調査結果を明らかにすることが期待されています 2026年6月、夫婦は保健社会的ケア省に、医療規制当局を含む独立した外部調査を依頼するよう促しました。
彼らは言った：「空の約束の時は終わった。聞いて学ぶ時は今です。」
アデル、カラーニ、クインの家族を代表して話している弁護士も、より大きな説明責任と行動を求めました。
ナタリー・コスグローブは、クインの両親であるエミー・スタッドケンキとライアン・パーカーを代表して、「医療専門家は、信頼が適切なケアを提供する多くの機会の1つを取っただけで、クインは今、保育園で午後のおやつのために座っていることを確認しました。 。
「代わりに、彼は地面に埋葬されています。」
アデルとカラーニの両親を代表して話すサディ・シンプソンは、「何年もの間、いくつかの変化がなされたことは受け入れられている一方で、家族やスタッフはNUHでのケアの質について警報をかけてきました。結果は壊滅的です。
「このケースは、意味のある永続的な改善に対する緊急の必要性を強化し、今行動する時が来ました。」
聴聞会の後、NUHの最高経営責任者であるAnthony Mayは次のように述べています。
「今日の判断は信頼に反するものであり、私は彼らが彼らの仕事を安全に行えるようにするための適切な環境とプロセスを提供することになると、私たちが失望させたスタッフにも謝罪します。」
トラストは、スタッフ数の増加や新しい胎児医学ユニットと新生児ユニットの立ち上げなど、産科改善プログラムを通じて多くの変更を加えたと付け加えました。
「やることはもっとありますが、改善への正しい道を歩んでいることはわかっています」とメイ氏は付け加えました。