自殺で死亡したコーク大学病院の患者は、「調達の問題」により、死に至るまでの2日間、処方された抗うつ薬を入手できなかったことが検視で明らかになった。
検死審問では、コーク州キンセール在住の2児の父親であるオリバー・マッカーシーさん（47）が、2022年12月14日に亡くなるわずか10分前に、投薬について不満を表明したと聞かされた。
10月末にCUHの精神科病棟に自主入院したマッカーシー氏にも、その日は一晩の休暇が与えられる予定だった。
CUHコンサルタントの精神科医トム・クローニン博士は、マッカーシー氏が亡くなる直前にケア治療計画の会議のためにマッカーシー氏と会ったと述べた。
「彼は新薬の反応の悪さにイライラしており、CUHの薬局が過去2日間薬を調達しなかったことにもイライラしていました」と彼は語った。
20年以上の親友であるコン・オコンネル氏は、マッカーシー氏が処方された薬が入手できなかったことに「当惑」していたと語った。
「これは、薬が入手できることを望んでいるあらゆる場所の中でも、私たちの医療サービスにとって悲しいことです」と彼は言いました。
オコーネル氏は、友人は安全な場所であるはずの場所が「機能不全」に陥り、「そのシナリオでは脆弱だと感じた」と語った。
マッカーシー氏は自室で清掃員に発見され、警報を発した。 蘇生の試みは40分間続き、その後死亡が確認された。
クローニン医師はマッカーシー氏の家族に「心からのお悔やみ」を表明した。
検視によれば、マッカーシー氏は不安症の治療に使用される2種類を含む数種類の薬を処方されていたという。 しかし、クローニン博士は、トラニルシプロミンが処方された唯一の抗うつ薬であると述べた。
同氏は、トラニルシプロミンが「調達の問題のため、CUH薬局から調剤されておらず、過去2日間受け取っていなかった」と述べた。
同氏は、「死亡当日、私はトラニルシプロミンを地元の薬局から個人的に調達した」と述べ、その日、マッカーシー氏と投薬再開について話し合われたと付け加えた。
亡くなった時、彼は約2週間抗うつ薬を服用していたが、抗うつ薬の投与は改善の兆候が現れるまで少なくとも2週間かかる可能性があると検死審問で明らかになった。
妹のモーラ・フィーハンさんは、兄が退院を目前に控えて自殺について話していたが、亡くなる2日前に職員にそのことを相談したが、そのことを職員からは「自殺の意思の兆候は見られなかった」と言われたと語った。
「皆さんが見たものと、私たち彼の家族が見たものは全く違っていたと思います」と彼女は述べ、さらに、入院中の弟が「それを行うための設備を持っていた」ことについて懸念を表明した。
クローニン医師は、患者によっては部屋内の特定の物品へのアクセスが禁止されているが、病院スタッフはマッカーシー氏が所持していた特定の物品が死亡に使用されたことを知らなかったと述べた。
同氏は、患者の入院時には所持品検査が行われたが、その後は特別な理由がない限り検査されなかったと説明した。 彼は、知っていたら特定のアイテムを削除しただろうと付け加えた。
クローニン医師は、病棟は「比較的広く」、患者の位置が記録されており、精神状態の定期検査が数日ごとに行われていると述べた。
同氏は、患者は定期的に診察され、自殺傾向が評価されており、マッカーシー氏は入院中に自殺の危険があるとはみなされていなかったと述べた。
同氏は、環境リスクが調査されており、その結果として区内で構造的な変化を起こす計画があると述べた。
コーク市検死官フィリップ・カミン氏はマッカーシー氏の家族や友人に対し、HSE最高経営責任者のバーナード・グロスター氏とスティーブン・ドネリー保健大臣に書簡を送り、今回のような事件から生じた情報は病院間で共有されるべきだと勧告すると語った。
州病理学者のマーゴット・ボルスター博士は死因を窒息とした。
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#自殺で死亡したCUH患者は2日間薬を入手できなかったと検死調書が明らかに
2024-02-02 23:24:00