米国はまた、100年以上不可能であったことを達成した…K健康保険は「無線戦争」を終わらせる [창간기획 ‘대한민국 트리거 60’ ㊽]

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きっかけ㊽国民健康保険の施行

医療保険は1977年に従業員500人以上の企業の従業員を対象に始まり、1989年7月から全国民に拡大された。 [중앙포토]

「ガーナは健康保険の財政基盤が十分に確立されていないため、低い加入率と不十分な保障という課題に直面している。韓国のシステム開発プロセスや運用経験から学び、（ガーナの）発展を図る機会を創出していきたい」と述べた。

韓国の健康保険について学ぶため３日から７日まで来韓したアフリカ・ガーナ国民健康保険庁のアンソニー・ギンゴン局長の言葉だ。原州オークバレーリゾートで開かれた「２０２５年国民健康保険国際研修コース」にはガーナ、エチオピア、エジプト、マレーシア、フィリピン、ペルー、クウェートなど１６カ国３５人が参加した。彼らは、「健康保険にはどれくらいの政府資金が提供されていますか?」などの質問をしました。 「収入がわからない人の保険料はどうやって決めるの？」

「K健康保険」は半導体や自動車と同じく韓国を代表する商品となった。途上国研修は2004年から22年間実施しており、これまでに86カ国（一部重複あり）から917名が訪問した。国民健康保険公社のイ・チャンヨン国際協力室長は、「『韓国の医療保険について学ぶ機会を与えてほしい』という要望が多く寄せられている」とし、「バラク・オバマ前米国大統領が何度も韓国の医療保険に対する羨望の気持ちを表明し、オバマケアの参考になった」と述べた。アメリカは1920年代から導入を試みてきたが、100年経っても国民健康保険は実現できていない。

朴正煕「すべての庶民は低コストで受け取れる…」

90年代初頭、地元の健康保険組合でコンサルティング。 [중앙포토]

韓国の健康保険も、1977 年に導入されるまで長い間苦境にあった。1948 年 9 月、李承晩大統領は国会での政策演説で、「いつも私の心を痛めるのは、他の社会保険制度を創設し実施することによって、農民と労働者の生活を改善したいという願望である」と述べた。実現はできなかったが、社会保険を土地改革と同列に位置づけるほど強い意志があった。

50代から70代の韓国人の健康状態は最悪だった。以下は、1961年5月22日付の医学新聞（ソウル市医師会発行）の社説からの抜粋である。

「ソウルを含むどの都市にも、伝染病、凍傷、麻薬、目の病気などに苦しむ病人が数え切れないほどおり、街を徘徊したり、物乞いをしたり、時には悪行を働いたりする。彼らはその力を使って通りすがりの紳士淑女を襲いかかるが、これは道徳的に容認できない。その数は増加し、社会問題となっている。」

朴正熙（パク・チョンヒ）国家再建最高会議議長は1963年の市政演説で「救済に限定された福祉国家建設を強力な実務力で遂行した…医療保険制度や災害保険制度の発足…」と述べた。同年末には医療保険法が公布された。しかし、それは必要なところにのみ導入された恣意的な形でした。その後、何度か義務化が強行されたが、経済状況などを考慮して延期が続いた。

1967年の政府調査によると、国民の49％（地方では99％）が病気になっても病院に行けなかった。 1972年、総合病院が救急患者の診療を拒否したため、「お金があれば病気にならない、お金がなければ病気になる」という言葉が流行した。北朝鮮は国連と世界保健機関（WHO）総会で「韓国では医療政策の失敗で多くの人が治療を受けられず、救急患者も病院から病院へ搬送中に死亡している」と宣伝した。システム競争でも出遅れていた。

シン・ヒョンファク保健福祉部長官は医療保険の強制施行を強力に推し進め、朴大統領を説得した。朴大統領が最終決断を下した。朴正煕は1976年1月の年次記者会見で「すべての庶民が低額の医療給付を受けられるよう国民医療制度を確立し、来年施行する」と述べた。 1980年代に施行される予定だった条例は1977年7月に延期され、従業員500人以上の大企業が主導となって錨を上げた。朴正煕は翌年の記者会見で「社会福祉政策は経済成長とともに行わなければならない」と述べた。申恩恒（シン・オンハン）元次官は「１９６３年以来、義保の発展に最も強い影響力を持ったのは朴正熙大統領だった」と語った。

盧泰愚大統領は１９８８年に農村部、１９８９年に都市部に医療保険を導入し、１２年をかけて全国的な医療保険制度を完成させた。これは世界の社会保険史上まれな出来事である。この時点で、373 の医療保険の組み合わせが作成されました。以来、変遷を繰り返してきました。 1998年に地方組合と公務員・教職員の医療扶助組合が合併（第1次合併）し、2000年7月に職域医療扶助組合が合併して現在の国民健康保険公団が誕生しました。その過程で大きな混乱が生じました。第一次統合には金泳三大統領が、完全統合には金大中大統領が貢献した。名称も「健康保険」に変更されました。

健康保険の統合は、資金が豊富な組合と資金が少ない組合の間の溝を埋めるのに貢献しました。延世大学のヤン・ジェジン教授（行政学）は、「貧困労働組合の問題が解消されれば、保険料と給与を着実に引き上げることで医療保障を拡大することができた」（ヤン・ジェジン著『福祉原理』）と評した。

２０００年初め、地方医療保険の滞納額は１兆ウォンを超えた。当時、木浦市の地方労働組合は滞納金回収対策本部を運営していた。 [중앙포토]

一方、イ・ギュシク教授は、保険料徴収制度の違いが社会的連帯を損なっていると指摘する。李教授は、「統合の前提は保険料の徴収方法が同じであることだが、現地の保険会社が収入を正しく把握しておらず、収入、財産、自動車（自動車は廃止）にも保険料を課した」と話す。これは今でも変わっておらず、地元の加入者からは依然として不満が残っている。地元の加入者の健康保険料の 30.1% は資産から賄われています。李教授は、1998年の第一次合併時に医療権が廃止された（患者は全国どこでも治療が受けられる）ことが首都圏への集中を招いたと指摘する。それまで、国は 138 の中央治療地域に分割され、治療はその地域に限定されていました。首都圏に集中している現在の医療の問題点の一つは、27年前に構想されたものである。

こうした制限はあるものの、健康保険の功績は大きい。韓国人の平均寿命は1970年の62.3歳（世界119位）から2022年には82.7歳（16位）まで伸び、経済協力開発機構（OECD）で3位となった。 2050年には韓国が1位になるという試算もあり、少ない資金で高い効率性を実現している。現在の医療費の対国内総生産（ＧＤＰ）比は８．５％で、ＯＥＣＤ平均（９．１％）よりも低く、米国の半分にすぎない。しかし、平均余命は米国（78.4歳）よりも高い。

がん治療費の患者負担はわずか5％です。

11月5日から7日まで健康保険国際研修ワークショップが開催され、16か国の関係者が参加しました。 [사진 국민건강보험공단]

乳児死亡率も、1970 年の出生 1,000 人あたり 49.5 人から 2023 年には 2.5 人に減少しました (OECD 平均 4.1)。病院も大幅に増加し、人口1000人当たりの病床数は0.5床から14床に増加した。国民健康保険公団のチョン・ギソク理事長は「病院と医師の増加率は人口増加率をはるかに上回った。国民の医療を受ける権利は大きく変わった」と語る。道でお腹が痛くなっても5分以内に専門医の診察を受けることができる国は韓国だけだ。鄭会長は「全国健康診断は他国でも珍しい制度だ。６大がん検診も優れている」と話した。人々は過剰な医療サービスの利用や、病院のベッドや高価な機器（CT、MRIなど）が多すぎることを懸念しています。がん、心臓病、脳疾患などを患った場合、医療費の自己負担は5～10％で済みます。私が大手術をしたのに数百万ウォンしか支払わなかったのを見て皆が驚いています。 K健康保険でも専任職員が役割を果たした。

元ソウル大学公衆衛生大学院教授のムン・オクリョン氏は『国民健康保険４０年史』の中で、「金正大（キム・ジョンデ）前国民健康保険公社理事長は保健福祉部公務員だった頃、深夜勤務に忙殺され、大雨で安養川近くの家が流されることさえ知らなかった」と回想した。

国民健康保険はどのように実施されたのですか？

K健康保険には乗り越えるべき山がたくさんあります。 ３低（保険料が安い、給付が安い、物価が安い）の限界はまだ残っている。リー教授は、これは「77パラダイム」だと説明する。給与（保険適用）水準は医療費の65％程度にとどまる。その結果、実損保険金額が大きくなり、不利益率が増加します。一次、二次、三次の医療利用体制はとっくに崩壊している。医療サービスごとに支払う料金体系も過剰治療を引き起こす。

健康保険の財政は風にそよぐ光のようなものです。昨年末には30兆ウォンの積立金があったが、4か月分の支出にすぎなかった。国会予算処は2028年までに資金が枯渇すると警告している。チョン・ギソク議長は「GDP比の医療費が依然としてOECDよりも低いのに、その増加があまりにも急激であることが問題だ」と懸念している。同氏は、「収入（保険料や政府支援）を増やすのは難しい。不当賃金、不当待遇、過剰治療、過剰な薬剤費（27兆ウォン）、重複処方、過剰薬剤の廃棄などの支出を適切に管理することが重要だ」と述べた。

60周年記念プロジェクト「Korea Trigger 60」については、以下のリンクからシリーズ全体を視聴できます。

※以下は「多宗教社会」編です。

シン・ソンシク福祉記者 [email protected]

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