自分で健康保険に加入する人々の保険料は、議会が2025年末に期限切れとなる連邦補助金の拡充延長に失敗したため、2026年に大幅に値上がりした。消費者が支払えない医療保険料に直面しているという話は広く知られている。健康保険を支払う余裕がないと感じているのはあなただけではありません。
メディケイドの資格がない理由
民間の医療保険については後ほど説明しますが、医療保険に手が届かず、メディケイドにも加入できない場合は、なぜメディケイドに加入できないのか疑問に思ったかもしれません。これにはいくつかの理由が考えられます。
- ACA に基づいてメディケイドが拡張されていない州にいる可能性があります (詳細は以下を参照)。
- あなたの収入がメディケイドの受給資格の上限を超えている可能性があります。
- あなたは最近（過去 5 年以内）に移民した人かもしれません。
- あなたの子供はメディケイド/CHIP の資格があるかもしれませんが、子供の所得制限はより高いため、あなたはそうではないかもしれません。
ここで、手頃な価格ではない健康保険料に直面する理由と、それに対して何ができるかを説明するために、いくつかのシナリオを見てみましょう。
シナリオ 1: 収入が多すぎて補助金を受ける資格がない
補助金の対象となるには何をすればよいでしょうか？
2025 年末に補助金を完全に失った場合は、世帯の ACA 固有の修正調整総収入 (MAGI) が FPL の 400% を超えていることが原因である可能性があります。 (2026 年の米国本土での保険の場合、1 人あたり 62,600 ドル以上、4 人家族の場合 128,600 ドル以上の収入があることを意味します)。
連邦市場の保険料税額控除の資格を得るには、世帯の修正調整総所得 (MAGI) が連邦貧困水準 (FPL) の 400% 以下であることが必要です。あなたの予想収入がこのしきい値をどれだけ上回っているかに応じて、MAGI を必要な範囲内に収めることができる可能性があります。これは通常、次の 2 つの方法のいずれかで行われます。
- 働く時間が減ったり、顧客の数が減ったり、その他の理由で収入が減少した場合は、予測収入を調整します。
- 税引前退職金口座または健康貯蓄口座への拠出を含む、許容される税額控除を通じて MAGI を削減します。
収入が高すぎて補助金の対象にならない場合は、選択したプランの全額を支払うことになります。ここでは、ニーズと予算に最適なプランを選択するためのヒントをいくつか紹介します。
補助金の対象ではなく、シルバー プランを希望する場合は、オフエクスチェンジ プランを検討してください。これらは ACA 準拠の個別市場ポリシーですが、ほとんどの州では、フルプライスのシルバー プランは取引所外の方が取引所よりも安価です。これは、ほとんどの州で、コスト負担削減のコストがオンエクスチェンジ シルバー プランの保険料に追加されるためです。
プレミアム補助金は取引所外プランでは利用できません。しかし、収入が原因で補助金の対象にならない場合でも、取引所外プランを選択しても何も諦めることはありません。 (「取引所外」とは、ACA に完全に準拠した個別市場プランを指し、ACA に準拠していないプランは含まれません。これらについては、以下で詳しく説明します。)
ブロンズまたはゴールド プランをご希望の場合、取引所内または取引所外の価格に影響を与える CSR がないため、これらのプランの正規価格プレミアムは通常、取引所内でも取引所外でも同じです。ただし、お住まいの地域によっては、オンエクスチェンジのみまたはオフエクスチェンジのみの補償を提供する保険会社もあります。したがって、補助金の対象でない場合でも、オンエクスチェンジとオフエクスチェンジの両方のプランを包括的に比較することで、お住まいの地域で利用できるものの全体像を把握することができます。
(取引所内で買い物をしているか取引所外で買い物をしているかに関係なく、このプロセスは自分で完了することも、ブローカーの助けを借りて行うこともでき、費用はかかりません。)
シナリオ 2: 補助金の受給資格はあるが、保険料を支払うのはまだ無理のようです
このカテゴリーに該当する人は、決して一人ではありません。マーケットプレイス登録者のほとんどは 2026 年も補助金を受ける資格がありますが、2025 年末に補助金強化が期限切れとなるため、補助金後の保険料は 2026 年には 2 倍以上になると予測されています。
上で述べたように、世帯収入が FPL の 400% を超える加入者は 2025 年末に補助金が完全に失われ、その結果、保険料が大幅に上昇しました。しかし、依然として補助金の受給資格がある人であっても、現在では加入者の保険料総額に占める補助金の割合は少なくなっている。 2026 年もマーケットプレイスの補償を継続するには、これらの加入者は、より高い保険料を支払うか、補償をダウングレードするか、あるいはその両方を行う必要があります。
KFF は 2025 年 11 月にマーケットプレイスの登録者を対象に、2 倍以上の純保険料に直面した場合にどうするかを尋ねました。半数以上が、保険料は安くても免責金額や自己負担金が高いプランを選択するか、補償を完全に廃止するかのどちらかを選択すると回答した。
補助金があっても補償が手ごろではないと思われる場合は、補償をより手頃な価格にするためのオプションがいくつかあります。
- MAGIを減らす。 MAGI が州のメディケイドの資格基準を上回っている限り (そして FPL の 100% を下回らない限り)、MAGI が低いほど補助金は大きくなります。補助金計算ツールを使用すると、MAGI の変更が補助金の規模にどのような影響を与えるかを確認できます。
- 保険料が安いプランにダウングレードします。 いくつかの国営マーケットプレイスが 2026 年のプラン選択に関するデータを公開しており、ブロンズ プラン (シルバー プランやゴールド プランよりも自己負担額が高いものの、保険料が安いプラン) への加入者が増加する傾向が明らかでした。しかし、現時点では、2026 年の一般登録が終了し、ほとんどの特別登録期間により、現在の登録者は現在のプランと同じメタル レベルの別のプランに制限されるため、残りの期間はほとんどの現在の登録者が補償内容を変更する機会がありません。
シナリオ 3: カバレッジギャップに陥っている
適用範囲のギャップは2026年に始まったことではない。ACAで求められているようにメディケイドを拡大していない9つの州（アラバマ、フロリダ、ジョージア、カンザス、ミシシッピ、サウスカロライナ、テネシー、テキサス、ワイオミング）では常に存在していた。これらの州はメディケイドを拡大しないことを選択しているため、連邦の貧困水準を下回る収入を持つ成人住民の多くは、医療保険の経済的援助を受ける資格がなく、メディケイドの受給資格もありません。
適用範囲のギャップについて詳しくは、こちらをご覧ください。
財政援助を受ける資格を得るためには何ができますか?
これら 9 つの州のいずれかに住む成人で、収入が連邦貧困レベルを下回っている場合、マーケットプレイスの補助金を受ける資格はありません。メディケイドの受給資格がない場合もあります (妊娠中または未成年の子供の親でない限り、メディケイドの収入規定は州によって異なります)。
マーケットプレイスの補助金の対象となるにはの場合、前年の FPL の少なくとも 100% の ACA 固有の修正調整総収入 (MAGI) が必要になります。
2026 年の保険料は、大人 1 人あたり 15,650 ドル、2 人世帯の場合 21,150 ドルとなります。
注: 補償ギャップ状態にあり、FPL を下回る収入を入力した場合、 マーケットプレイスのプラン比較ツール補助金の対象ではないことは表示されますが、その理由は表示されません。その理由は、あなたの収入がFPLを下回っているためです。
ACA に基づく MAGI の計算方法は次のとおりです。これは手取り額ではなく総収入であり、他の目的で使用されるMAGIとは異なることに注意してください。
必ずすべての収入を含めてください。 家庭 自分の収入だけではなく収入も。
補償範囲のギャップにあり、収入が少なくとも FPL まで増加した場合は、マーケットプレイス プランに登録するための特別登録期間の資格が得られます。
メディケイドの資格は州によって異なり、医療費負担適正化法に基づいてメディケイドの資格を拡大した州では、低所得成人人口のはるかに多くの部分をカバーしています。補償範囲のギャップの影響を受けている場合、近隣の州に住んでいると実際にはメディケイドの受給資格があることに気づくかもしれません。
2027年から、拡大州のメディケイド受給者は（全国的に）労働要件に直面し、これには月に少なくとも80時間の労働またはその他の地域社会への関与が必要となります。
シナリオ 4: ACA 準拠の健康保険に加入する余裕がない
上記の戦略をすべて試しても、ACA 準拠の医療プランを予算内で実現できない場合は、すでに保険を解約しているか、すぐに解約する予定である可能性があります。
検討できる追加の補償オプションがいくつかありますが、まったく補償を受けないよりも良い場合があります。これらの代替案はいずれも ACA によって規制されていません。一部の保険はまったく保険とはみなされないため、州の保険法の適用を受けません。これらのプランは ACA に準拠していないため、必須の健康上の利点をカバーする必要がなく、通常、既存の症状は除外され、通常、年間および生涯の給付金の上限が設けられています。しかし、あなたの状況や予算によっては、まったく保険に加入していなかった場合に全額自己負担となる医療費の一部を彼らが負担してくれる場合もあります。決定を下す前に、計画の詳細を徹底的に確認することが重要です。
ACA非準拠の保険オプション
これらには、短期健康保険、定額補償プラン、傷害保険や重大疾病保険などのさまざまな種類の補足補償が含まれます。利用できる短期健康保険は州によって異なります。利用可能なプランがない州もあれば、更新を含めて合計期間が最大 3 年間のプランがある州もあります。これらのプランはいずれも、ACA に基づく包括的な補償とはみなされません。
保険とみなされない、ACA に準拠していないオプション
さまざまな「保障オプション」がありますが、 実は保険ではないただし、消費者は必ずしもそのことを認識しているわけではありません。これらには、例えば、直接のプライマリケア会員、特定の州で利用可能な農業局プラン、医療共有省プランなどが含まれます。
具体的な特典はプランによって異なります。しかし、この種の補償は保険とみなされないため、これらの補償に問題がある消費者は州の保険部門に支援を求めることができません。
無料および低料金の医療
経済状況に応じて、連邦認定の保健センターで無料または低料金のケアを受ける資格が得られる場合があります。 (Hツールがあります それは役に立ちます あなたの近くにも見つかります。）
ほぼすべての病院の救急部門は、支払い能力に関係なく、患者を評価し、安定させることが求められています。ただし、病院は救急部門で受けた治療に対して請求することができます。
補償範囲を見つけるためのサポートを受ける方法
オンライン、電話、地域社会には、健康保険を取得するプロセスをサポートしてくれる人がいます。支援を受けても、DIY アプローチをとっても保険料は同じなので、支援に対して何も支払う必要はありません。利用できるヘルプの概要は次のとおりです。
- エージェントとブローカーは、オンエクスチェンジまたはオフエクスチェンジの計画を支援できます。あなたをプランに登録すると保険会社から手数料を受け取りますが、それはあなたが支払う価格には影響しません。
- ナビゲーターと認定申請カウンセラー (CAC) は、交換計画やメディケイドについてもサポートします。
- Marketplace コールセンターでは、質問に答えたり、登録をサポートしたりできます。 HealthCare.gov を使用している州の場合、番号は 1-800-318-2596 です。独自の交換局を運営している州 (20 州と DC) の場合は、州運営のコールセンターがあります。
- ”地元の助けを見つけるHealthCare.gov のツールを使用すると、お住まいの地域のエージェント、ブローカー、ナビゲーター、CAC を確認できます。国営マーケットプレイスにも同様のツールがあります。
- Enhanced Direct Enrollment (EDE) エンティティでは、オンエクスチェンジまたはオフエクスチェンジ プランの登録プロセスを案内できます。 承認された EDE エンティティの現在のリストを参照。
- 211 にダイヤルします。どこに問い合わせればよいかわからない場合は、211 に電話すると、地元または地域のコールセンターにつながり、役立つ医療保険のリソースにつながります。
ルイーズ・ノリスは個人の健康保険ブローカーで、2006 年から健康保険と医療改革について執筆しています。彼女は、healthinsurance.org に医療費負担適正化法に関する何百もの意見や啓発記事を執筆しています。
#私には健康保険を支払う余裕がなくメディケイドの資格もありません私に何ができる