潜在的な詐欺により、保険会社はメディケア・アドバンテージから数十億ドルの利益を得ることができた可能性がある：-

エリック・デガンズ、ホスト:

ウォール・ストリート・ジャーナルは過去1年間、医療保険会社が受け取る資格のなかった連邦政府から何十億ドルもの支払いをどのように受け取ったのかを調査してきた。これらの保険会社は、メディケア・アドバンテージと呼ばれるプログラムに参加しているが、このプログラムはもともと民間保険会社にアウトソーシングすることで、高齢者や障害のある患者により効率的に医療を提供することを目的としていた。調査記者のクリストファー・ウィーバーはウォール・ストリート・ジャーナルの調査チームの一員であり、現在も我々に加わっている。クリス、ご参加いただきありがとうございます。

クリストファー・ウィーバー: そうですね。迎えてくれてありがとう。

デガンズ: それでは、このプログラム、メディケア アドバンテージとは何なのか、そしてそもそもなぜ連邦政府がそれを作成したのかから始めましょう。

ウィーバー: メディケア アドバンテージの背後にあるアイデアは、各人工股関節置換術、各医師の診察、各臨床検査などの個別のサービスに対して支払う代わりに、メディケアが給付金を監督するために保険会社に一時金などを支払うことができるというものでした。このアイデアは、医師や病院がより多くのことを行うよう奨励する一種の暴走コストを抑制するのに役立つでしょう。そしてもちろん、最も重要な目標はお金を節約することでした。

デガンズ: それで、何が問題だったのでしょうか?

ウィーバー: メディケア・アドバンテージは確かにその一部を抑制していると思います。しかし何が起こったのかというと、政府はサービスに対してお金を支払う代わりに、基本的に診断に対してお金を払うと決定したのです。患者の病気の程度に部分的に基づいて支払うことになる。そしてそれは、メディケア・アドバンテージ・プログラムを効果的に運営する保険会社に対して、2種類の包括的なインセンティブを生み出した。 1 つは、支払いが増えるため、より多くのものを持っている人を診断することです。そして、それがサービスを拒否したり、利用できるプロバイダーを制限したりするインセンティブを生み出します。したがって、基本的な考え方は、患者の様子が悪くなって医療サービスが減れば、保険会社が勝つということです。

デガンズ: では、保険会社は診断に対して追加の支払いを受け取ると、それに関連するサービスの料金も請求することになるのでしょうか?つまり、星座全体が存在するのでしょうか…

ウィーバー: そうですね、保険会社は患者を治療する医師や病院にお金を払っています。ですから、誰かが心不全などを患い、その治療が必要な場合、保険会社はその治療に追われます。しかし、保険会社は、私たちが報告したように、患者がまったく治療を受けていないバックエンドで診断を追加することができます。それには、白内障と糖尿病を患っている患者が糖尿病の合併症と診断され、年間数千ドル以上の支払いが発生したり、場合によっては白内障手術ですでに白内障が治った後でも支払われるなど、ある種の疑わしいものも含まれている。 HIVのような深刻な症状でも同じことが起こり、エイズの原因となるウイルス感染者全員に推奨されている、命を救う抗レトロウイルス療法を何千人も受けていない患者が何千人もいたことがわかった。しかし、保険会社は診断ごとに年間約 3 万ドルの報酬を受け取っていた。

デガンズ: 私たちはあなたが注目していた 1 つの企業、ユナイテッドヘルスに連絡を取ったところ、自社の行動が「より良い健康結果」につながっている、との記述を私たちに指摘し、医師の目に留まらない状態を見つけることができました。それは可能ですか？

ウィーバー: これについての彼らの見解で最も興味深い点の 1 つは、メディケア アドバンテージのインセンティブにより、病気の早期発見につながり、病気をより早く発見することで患者を助けているということです。私たちの最新のプロジェクトでは、ユナイテッド航空に直接勤務している医師を調査したところ、彼らの患者が通常のメディケアからメディケア アドバンテージに移行したとき、わずか 1 年の間に、書類上では 55% ほど病気が悪化したことがわかりました。そして、ユナイテッドヘルス・グループで働く医師たちは、従来のメディケアを受けている患者を治療する際、診断レベルを高めるためにそうしたことは一切行っていない。そこで疑問が生じます。もしこうした追加の診断が患者の役に立つなら、政府から追加の支払いを受けられない患者のためになぜ診断を行わないのでしょうか?

デガンズ: それで、当然のことながら、先月ニューヨーク市で殺害されたユナイテッドヘルス CEO ブライアン・トンプソン氏の銃撃事件については、多くの報道がなされています。そしてそれが、医療保険会社に対する多くの世間の議論と怒りの表明につながった。あなたのレポートで見た内容を見て、それはユナイテッドヘルスや他の保険会社のような企業にとって何を意味すると思いますか?

ウィーバー: まず第一に、言っておきますが、それはまったくの悲劇でした。そして、それが引き起こした怒りのほとばしりを見るのは、時々、ある意味驚くべきことです。一つには、メディケア・アドバンテージ保険会社が診断を追加したこととは何の関係もないと思います。私は、オンラインでのこの種の怒りは、米国の医療制度の仕組みに対する長年の根深い懸念のようなものを反映していると思います。そして、これは、この国の医療へのアクセスが、私たちが望んでいるほど必ずしも公平ではないという現実を物語っていると思います。

デガンズ: 政府内で何が起こるかを予測しようとするのは時には危険であることは承知していますが、メディケア アドバンテージ プログラム、または少なくともこれらの特定の企業に対する公式調査に変更が加えられると思いますか?

ウィーバー: それで、まず第一に、これらの企業の多くに対して、私たちが報道しているような種類の行為に関連した行為を理由に、長期にわたる内部告発訴訟が係争中です。大きな疑問の 1 つは、新政権がメディケア アドバンテージ保険会社にとって何を意味するかということだと思います。同様に、メディケア機関の運営者に指名される予定のメフメット・オズ博士も、メディケア・アドバンテージを大いに信じていると考えられている。しかし同時に、コストを削減できる場所を見つけなければならないというプレッシャーはこれまでになく高く、それに対するある種の相殺的な関心もあるのではないかと思います。そして、これは単に支出を削減する機会がたくさんある大きな巨大なバケツです。

デガンズ: クリス・ウィーバーです。彼はウォール・ストリート・ジャーナルの調査記者です。ご参加いただき誠にありがとうございました。

ウィーバー: どうもありがとう、エリック。

(音楽のサウンドバイト)

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