検死審問陪審は、女性が過剰な量の水を飲んだことによる合併症が原因で私立精神病院で心臓発作を起こす前に、「無視に等しい重大なケア上の欠陥」があったと認定した。
家族や友人にリリーとして知られるリリアン・ルーカスさん（28歳）は、ウェストン・スーパー・メア近郊のキューストークにあるシグネット病院のミルトン病棟の自室で無反応で発見され、2022年9月に死亡した。彼女は6月から入院していた。 。
エイボン検死裁判所の検死審問陪審は水曜日、職員らがルーカスさんの病状悪化の監視の怠りや悪化に対する不適切な対応など、死を防ぐことができたであろうケアを行う機会を逸していた、と認定した。
ウィルトシャー州マルムズベリーに住んでいたルーカスさんは精神保健の看護師で、以前に統合失調症と診断されており、亡くなる前の数年間に何度もさまざまな病院に入院していたと検死調書が明らかにした。
2022年9月8日、彼女は水を過剰に飲んだ後、自室で反応を失っているのが発見され、ブリストル王立診療所（BRI）に搬送されたと陪審は述べた。 彼女は翌日亡くなりました。
死後検査の結果、彼女は心臓発作と、精神障害により水を飲みたいという制御不能な衝動に駆られる心因性多飲症の影響で死亡したことが判明した。
陪審は水曜日、「無視に等しい彼女のケアに重大な欠陥がある」と結論付けた。 検死審問の記録の中で陪審は、ミルトン病棟は「安全でないとみなされるレベルで人員が不足している」と述べた。
陪審は「リリーは（2022年9月7日の）正午頃から過度に飲酒しているのが観察され、スタッフが彼女を止めようとしたが不十分だった」と述べた。 スタッフが病院の方針に従ってリリーの状態を記録しなかったため、リリーの心身の健康は午後を通して悪化した。
「心因性の多飲症を認識できず、過度の飲酒を続けると重大な危害や死亡を引き起こす可能性があることを認識していませんでした。 Cygnet の方針に沿って、緊急の医療処置も適切な医療処置も提供されず、求められませんでした。 午後を通して、彼女の部屋と共用エリアの両方での嘔吐と排便を含む、彼女の精神的および身体的状態の悪化を適切に監視することができませんでした。
「証拠と 15 分間の視覚観察にもかかわらず、リリーの進行中のプレゼンテーションに対する反応は不十分であり、懸念がありました。 物理的な観察は夕方遅くまで行われませんでした。 リリーの死を防ぐことができたであろうケアを提供する機会が逸されました。」
検視官のピーター・ハローイング博士は、シグネットが人員配置を含め、提起された懸念に対処するための措置を講じたことに満足しているため、将来の死亡予防報告書を提出しないことに決めたと述べた。
シグネット病院に入院する前にルーカスさんを治療した医師は、8日間にわたる検死審問の中で、誰かが過剰な量の水を飲む考えられる理由について語った。 コンサルタントの精神科医であるジェームズ・マッキンタイア博士は、心因性多飲は抗精神病薬の副作用によって、または精神病自体の症状として引き起こされる可能性があると述べた。
9月5日、ルーカスさんの状態が悪化したため、彼女はクロザピンを処方されたと検死調書は述べた。 ルーカスさんの母親メアリー・カランさんは声明で、「リリーさんはクロザピンを処方されることを常に恐れていた」と述べた。 「リリーは重篤な副作用の可能性を認識していました。」
ルーカスさんの父親ポールさんは９月５日に訪問し、副作用の「危険性の深刻さ」について医療スタッフに懸念を表明したと検死調書が明らかにした。 医師からは利益がリスクを上回り、娘が監視されるという保証も得られたと陪審は述べた。
検死審問の初日、カランさんは西西部大学を卒業した娘のペンによる肖像画を読み上げた。 イングランド 2017年に精神保健福祉士として入社。
「リリーは美しく、愛情深く、寛大で、陽気な人でした」と彼女は語った。 「彼女はとても気楽で楽しくて、いたずら心に満ちていました。 彼女の看護同僚の一人は、彼女を猛烈で進歩的な精神保健看護師だと評しました。 リリーは、優れた介護とサポートがどのようなものかを知っていました。」
Cygnet の広報担当者は次のように述べています。「私たちは安全なケアを提供する責任を非常に真剣に受け止めており、教訓を学ばなければならない場合には、その教訓を共有し、実施し、埋め込むことに全力で取り組んでいます。
「私たちは改善が必要であることを認識しており、それ以来、タイムリーで安全な、本人中心のケアを確実に提供するために多くの変更を加えてきました。 安全な人員配置レベルを確保することが最優先事項であり、病院経営の変更と並行して、医療の継続性を確保するためにサービス全体で人員配置を増やし、代理店や銀行職員の使用を削減しました。」
さらに、「シグネット病院キューストークのすべての看護スタッフは追加のトレーニングを受けており、スタッフチームのスキルセットを強化し、必要に応じて重要な身体的健康モニタリングをサポートするために病院全体で働くフルタイムの身体的健康指導者を雇用しています。」 」