2025 年 11 月 28 日 – ニュルンベルク高等地方裁判所は、民間の医療保険に加入する際の特別協定の重要性を強調しました。保険契約者が特定の入院患者の治療が補償されることを明確にし、保険会社がこれを契約に含める場合、除外条項が広範に解釈されてこの保護が最終的に無効になることはありません。
大学教授で公務員の女性は1972年に病気で右下肢を失い、それ以来定期的な治療を必要としている。 2011 年 9 月に、彼女は法定の健康保険会社を辞め、民間の医療費と入院日当保険に加入しました。
特別協定は切断の結果に対する費用の負担を規制する
申請書に添付された「全身状態宣言書」の中で、女性は3～5年ごとに新しいプロテーゼが必要であり、3年ごとに整形外科的治療が必要であると述べた。彼女が最後にリハビリ施設に入ったのは、切断断端の治療と筋肉増強のため、2010年だった。
保険会社は申請を受け入れましたが、リスクプレミアムを請求しました。保険契約では、「特別協定」に基づく切断断端の治療も明示的に規制されていました。とりわけ次のように述べられていました。
「保険料割増金を支払うことにより、以下に挙げる疾患/異常/傷害、すなわち下腿の外傷性切断に対する集団保険も適用されます。」
公務員向けの一般契約条件も参照されました。そこでは、「料金に別段の定めがない限り」、スパや療養所の治療費、さらには法定リハビリテーション提供者が提供するリハビリテーション措置の費用を支払う義務はないことが合意された。
健康保険会社は治療費を払いたくない
2018年と2021年に、女性は切断のため再び治療を受けなければならなかった。 2018年、彼女は「神経科および整形外科/外傷学の専門リハビリテーションクリニック」で約3週間過ごし、その結果、治療費は約3,518ユーロとなった。
2021年には「整形外科、外傷学、スポーツ医学の専門クリニック」で数週間続く治療が行われ、費用は9,690ユーロ弱だった。
健康保険会社は費用の比例負担を拒否した。理由: これらは、原告が選択した料金プランでは保険が適用されていないスパおよび療養所での治療または入院患者のリハビリテーション措置です。また、経過観察の保険が適用される病気もありません。
保険契約者は、拒否の決定を裁判所に持ち出し、AVBによる合意に従って治療費の50パーセントを受け取るよう要求した。保険会社はまた、約720ユーロの公判前訴訟費用も払い戻さなければならない。
保険会社は費用を償還する義務がある
ニュルンベルク高等地方裁判所は原告に対し、2025年10月13日の判決を下した（8U447/24）は完全に正しく、民間医療保険会社に費用の半分を償還する義務を負った。専門弁護士ユルゲン・ヴァール氏がこう報告する。 ブログで ユルゲン・ワール法律事務所 – 保険と医療法の専門法律事務所。
したがって、上級地方裁判所は、何の証拠も取らずにすでに保険契約者に有利な判決を下したニュルンベルク・フュルト地方裁判所の判決にほぼ同意した。判決は最終的なものです。
地方裁判所：包括的保護を目的とした特別協定
地方裁判所は、保険契約に含まれる特別契約の解釈により、原告は下腿の外傷性切断に伴うすべての治療に対して無制限の保険補償を享受していることが示されたとの見解をとった。
原告は申請時に既存のリスクを適切に提示し、将来のさらなる治療の必要性を明示的に指摘した。彼女は、信頼できる包括的な保険補償を明らかに重視していました。
この意味で、女性は保険会社が矛盾を指摘することなく、保険証の内容を理解することができたと地方裁判所は強調した。
切断された足のすべての治療がカバーされるわけではありません…
上級地方裁判所は、地方裁判所の想定に反して、事実認定が不完全であるため証拠が必要だったという趣旨で下級裁判所を訂正した。したがって、専門家の報告書が入手されました。
OLGはまた、膝下の切断に関連するすべての治療が自動的に償還請求を引き起こすわけではないことも明らかにしました。切断手術には通常、保険契約の特約により保険が適用されます。
この分野でも、保険の適用範囲は、料金表で規定されている要件と除外事項を含め、料金表で提供されるサービスにのみ適用されます。
…ただし、この場合、除外は適用されません。
それにも関わらず、高等地方裁判所は、本件においては健康保険会社が費用を償還しなければならないという結論に達した。なぜなら、彼は定式化された除外を効果的に発動できなかったからです。
- 医学的に必要な治療：両方の滞在は疑いもなく病気のため医学的に必要な治療であったと裁判所は明らかにした。
- 保険会社の立証責任: 保険会社がリスク除外に効果的に依存したい場合は、その要件が満たされていることを証明する必要があります。しかし、被告はこの証拠を提出しなかった。
- 温泉および療養所からの除外は適用されない：口頭審理において、専門家は、温泉および療養所への滞在の除外は適用されないという結論に達しました。どちらの滞在でも、気候的に有利な場所や自由に移動する機会など、そのような対策の個別の特徴がありました。また、緊急介入や継続的な医学的モニタリングも必要ありませんでした。しかし同時に、原告は回復しておらず、医学的に入院が必要であるという、治療概念に矛盾する別の状況もあった。
- 結局のところ、専門家の観点からは、両方の滞在は今日の日常医療において「リハビリテーション」とみなされるものとして評価されるべきである。しかし、保険会社もリハビリテーションのため効果的に除外を発動することができなかった。ここで裁判官は条項の正確な文言をベンチマークとして採用し、「法定の再生提供者による」再生措置のみが除外された。ここではそれについて疑問の余地はありません。セクション 6 SGB IX で最終的に指名されたプロバイダーは関与していませんでした。
- さらに、法律に基づくリハビリテーション措置の目的は、患者を仕事や職業に永久に復帰させることです。紛争でもこれを示す証拠はありません。
個々のケースの特定の状況が保険会社に不利となる
さらに、審査委員会は、今回の個別の事件の特殊な状況も考慮する必要があると強調した。
裁判所は、原告が公務員の職に就き、それに伴う法定の健康保険制度から民間の健康保険への変更に際し、2～3年ごとに必要となる入院治療の保険に加入することを特に懸念していた、と強調した。
そのため、契約締結の際、別紙アンケートで「リハビリ施設での断端治療」と明記し、「右下肢切断後の状態・膝の筋肉発達」を訴えていた。彼女はまた、この治療は定期的に必要である、つまり約 3 年ごと、場合によってはそれより早く必要であるとも説明しました。
拠出金割増金は除外条項の狭い解釈を裏付ける
このような状況下では、原告はこれらの予見可能な治療手段が保険適用から除外されることを期待する必要はなかった、特に保険証には外傷性膝下切断が保険対象疾患として明示的に記載されているため、裁判所は強調した。
裁判所は、健康保険会社がまさにこの理由で、医療費保険と入院日額保険の両方に多額の割増割増金を課したと説明している。 「紛争が起こった場合、これらの側面はリスク排除条項の狭い解釈を強化する」と判決文には書かれている。
保険会社はリハビリテーション滞在のための日当入院手当も支払わなければなりません
最終的に、保険会社は原告の日額入院給付金を拒否する試みに失敗した。同氏は給付金分野のリスク排除条項をできるだけ広く解釈することを望んでいたが、入院日当手当の同じ条項は突然狭く理解されなければならなくなった。リハビリ施設は病院ではないため、権利はない。
ここで裁判所は保険会社に照会した VVG § 192 パラグラフ 4 お客様自身の一般利用規約に関連して。したがって、保険会社は、医学的に必要な入院治療が必要な場合には、合意された入院日当を支払う義務があります。今回の場合、それはそのような入院治療でした – 病院かリハビリクリニックかは重要ではありません。
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