私たちは、命を救うために、検死官が発行する将来の死亡予防（PFD）報告書が法的効力を持つべきであることに心から同意します（検視官の役割に関するガーディアン紙の見解：死を防ぐことができるのであれば、そうすべきである、10月8日）。私たちは昨年12月、当時保健社会保障省の国務次官だったマリア・コールフィールドにこのことを提案しましたが、彼女は親切に耳を傾けてくれましたが、返答はありませんでした。
それぞれの検死審問は個々の悲劇を調査するものであり、遺族にとっては悲惨なものです。法廷で子供の生と死を説明するのは苦痛です。幸いなことに、検視官は死を調べている 私たちの娘ジュリエット・サンダース 彼はジュリエットのことを次のように描写しました。 彼女の死亡診断書には「学生」と記載され、学習障害は無視された。彼は、無視が彼女の死の一因であることを発見し、 PFDを発行しました 関係する信託が予防措置を講じていることが見えなかったからである。
検死審問により、トラストが隠蔽していた情報、組織的な欠陥、臨床医からの不十分な治療の詳細が明らかになった。同信託はさらにほぼ1年（2022年）も全責任を認めなかったため、PFDがなければ何らかの改善が実施されていたかどうかを言うのは不可能のようだ。したがって、私たちは強制力がなかったことを知ってがっかりしました。ケアの質委員会の検査官は、対策が存在していると私たちに話しましたが、検査報告書にはそれについての言及はありませんでした。保証が守られているかどうかはわかりません。
学習障害のある人の死亡のうち、検視官に送られるのはわずか 25% (一般人口の場合は 36%) ですが、 NHS プログラム 回避可能な死を減らすことを目的とした場合、たとえ無視された場合であっても PFD は記録されません。私たちのリクエストにより、ジュリエットのレビューに含まれました。学習障害のある人々の早死に関する機密調査に関する 2013 年の報告書 (Cipold) では、次のように述べられています。」 これは PFD にも同様に当てはまりますか?
クリスティーンとフランシス・サンダース
エセックス州ラムフォード
私たちは、ガーディアン紙が、PFD 通知後に非常に有益となる可能性のある、調整された適切な行動が欠如していることの影響を強調したのは正しいと信じています。
これは、成人を保護するための審査（SAR）が行われてきた後天性脳損傷（ABI）による成人の死亡という別の分野の反響がある。サマセット州成人保護委員会による「トム」の死に関する報告書の公表には、トムの脳損傷が数十年にわたって彼の機能にどのような影響を与え、その結果、おそらく予防可能な自殺に至ったのかを把握するための多数の医療・社会福祉サービスによる重大な失敗が列挙されている。この文書は明らかな欠陥を特定していますが、これらの言葉は英国各地の他の SAR 報告書にもほぼ正確に反映されています。ブライトンの「ジェームズ」の事件も代表的な例です。
一部の学術研究を更新するプロセスの一環として、これまでに 24 件を特定しました。 SAR は、同じパターンが目撃された ABI 患者を報告します。英国で脳損傷に苦しむ何百万人もの人々のうち、どれだけの人が、十分な地域ベースの専門家の医療および社会的ケアサービスが不足しているために、潜在能力が満たされずに貧しい生活を送っていることでしょう。そして、これが現実になるまでに、さらにどれだけの人が悲惨な状態で生き、死ぬことになるでしょうか？
マーク・ホロウェイ博士
「ジェームズ」事件の検死官専門家
アリソン・ノーマン博士
プリマス大学心理学の准教授、「トム」の弟