壊れた米国の公衆ヘルスケアシステムの深いルーツ

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2025-02-27 18:34:00

私 キャリアを選んだ 公衆衛生のために、コレラや結核などの感染症を制御することにより、19世紀後半から20世紀初頭に現場が行ったように、その分野は生活を改善する力のためです。私は幸運にも、国立衛生研究所のプログラムアナリストとしてのキャリアを始めて、資金配分の決定を合理化するために働いていました。過去数週間にわたって、ホワイトハウスが連邦政府の資金を削減する指令、公衆衛生指導者のdis辱、およびNIHを含む多数の連邦公衆衛生機関のスタッフを解雇する指令を発行する指令を発行するのを目撃するのは苦痛でした。多くの公衆衛生の専門家のように、私は次に何が起こるかを恐れています。

公衆衛生の取り組みに対するこれらの攻撃、そしてCovid-19の政策の失敗からの怒りと欲求不満の感情は、1世紀にわたる栄光からどのように分野が落ちたかを探して私に送られました。どこでうまくいきましたか？

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米国の公衆衛生の取り組みは、非常に異なる時代に始まりました。たとえば、19世紀のニューヨーク市では、下痢は癌や心臓病よりも大きな健康上の脅威でした。そして、米国全体で、家族が5歳の誕生日の前に複数の子供を失うことは一般的でした。薬はほとんど猶予を与えませんでした。医師 注文 裕福な人々は自宅で医療を受けた一方で、有益であるよりも有害であり、病院は下層階級のためだけでした

ビルディングブロック

南北戦争後の期間、多くの州や都市は、特に医療治療が非常に効果がなかったため、病気を予防することを目的とした公衆衛生部門を設立しました。 1800年代半ばの生殖理論の発見によって後押しされたこれらの部門は、大規模なプロジェクトを通じて病気を予防しました。彼らは、水衛生の実施、ゴミ除去サービス、住宅規制、配管基準を支援し、低温殺菌牛乳を貧しい家族に分配し、個人の衛生について一般の人々に教育しました。

この研究の大成功は、病気のパターンを変えました。これは現在、疫学的移行として知られているプロセスです。全国の指標は利用できませんが、ニューヨーク市のデータは、1875年から1925年の間に死亡率が60％下落し、1880年から1920年にかけて、平均寿命は36〜53年に増加したことを示しています。過去40年間に同じ比例上昇が発生した場合、2025年の米国の平均寿命は110になります。ERAは公衆衛生の「黄金時代」と呼ばれていました。改善は、主に伝染病による死亡の減少によるものでした。少なくともそのうちの1つは99％減少しました。しかし、伝染性疾患で死亡した人が少なくなると、より多くの死亡が癌や心血管疾患などの慢性疾患によるものでした。これは、今日見られる同じ健康問題です。

当時の公衆衛生は、慢性疾患に対処するために装備されていませんでした。初期の生殖理論は解決策を指し示しておらず、伝染病を制御するために使用される介入 – きれいな水、きれいな都市、予防接種 – は効果的ではありませんでした。危険因子の考え方と食事と運動の重要性はまだ開発されており、広く理解されていませんでした。公衆衛生の専門家は、新しいソリューションを見つける必要がありました。

1920年代に何が起こったのか

1926年、イェール大学の公衆衛生の教授でアメリカ公衆衛生協会会長のチャールズエドワードアモリーウィンスローは、協会の年次総会でのスピーチで新しいアプローチを想定しました。 Winslowは、公衆衛生は「交差点」にあると述べ、「公衆衛生の主要な問題は50年で根本的に変化した」と述べ、「成功の尺度でそれを満たすためには新しい方法を採用しなければならない」と語った。 Winslowによれば、「死亡率の減少と健康と効率の促進における将来の進歩は、主に病気の早期診断と予防治療に医学の適用に依存します。」 Winslowは、公衆衛生が医療提供者と協力して予防的介入を改善できるかどうかを前進させました。

公衆衛生は、慢性疾患の新たな上昇に対処するために医療サービスを統合できなかったときにうまくいきました

しかし、彼は、医療サービスが「完全に理想的な地位」に達しておらず、個人主義が多すぎる医師、一部の地域でのアクセスの欠如、およびコストのために予防サービスを求めることをためらう人々によって引き起こされたと述べた。 Winslowは、公衆衛生役員に、「医療専門職と協力してこの問題の賢明な解決策と協力することが主な責任である」と語り、コミュニティが適切な医療にアクセスできるようにすることは彼らの義務であると述べました。

進行状況が滑ります

残念ながら、Winslowの希望はそうでした 決して達成されませんでした。 1930年代から1950年代初頭の間に慢性疾患の新たな上昇に対処するために医療サービスを統合できなかったとき、公衆衛生はうまくいきました。

主に1936年から1948年までの米国外科医将軍のトーマス・パラン・ジュニアによって深刻な試みがなされましたが、その最も凶悪な失敗は悪名高いタスキーギの実験とグアテマラでの同様に恐ろしい研究の支持でした。 Parranは1917年から米国公衆衛生サービスに勤務し、フランクリンD.ルーズベルト大統領の親友でした。ちょっとした有名人である彼は、梅毒に関するベストセラーの本を書いて、「梅毒」と言うことを主張するためにラジオから引き出されたため、最も有名な外科医将軍の一人でした。

Parranは医学と公衆衛生を「ユニットの問題の2つの側面」と見なし、Winslowが推奨するように統合を推進しました。 1930年代半ばのニューディール法の交渉中に、国民の健康保険プログラムが激しい議論の下にあり、パランは公衆衛生部門に資金を追加するために最後の2秒の推進をしました。保険は、アメリカ医師会からの反対により、1935年の社会保障法の最終草案から除外されましたが、パランの擁護は州および地方の保健部門の連邦資金の増加を獲得しました。

数年後の1938年7月、ルーズベルトの保健スタッフは、健康保険のオプションについて議論するための会議を開催し、州の公衆衛生部門の連邦補助金、病院の建設、貧しい医療プログラム、一般的な医療プログラムの医療、および障害保険を含む5ポイントの全国保健プログラムをレイアウトしました。 Parranは会議で、「削減する予防的および治療的努力の分離性を超えて考える必要性について話しました。 死と病気「すべての健康努力は「同じエンティティの一部であるからです。」ニューヨークのロバート・ワーグナー上院議員は、1939年にプログラムをモデルにした法案を導入しましたが、ドイツのポーランド侵攻はそれを議題から押しのけました。

しかし、ハリー・トルーマン大統領は、1945年11月の議会への政策発表で国民健康プログラムのバージョンを復活させ、医学教育と医学研究への資金提供に関する規定を追加しました。 Parranは非常に熱心だったので、彼はスタッフにトルーマンの計画を公式政策として扱うように指示し、支援を受けました。議会の3人のメンバーは、トルーマンのアイデアに基づいて以前の法案の新しいバージョンを導入しましたが、再び、国民健康保険に対するAMAからの強い反対に直面しました。法案の1つのポイント – 病院の建設のための連邦資金 – は1946年に法律になりましたが、トルーマンの体系的な健康改革への希望は、中間選挙の損失の後、永久に崩壊しました。

目標の縮小

1950年代までに、公衆衛生の擁護者は、目標を元の5ポイント計画の一部にしか縮小しませんでした。州および地元の公衆衛生部門への資金提供です。 APHA執行委員会の議長であるHugh R. Leavellは、1951年に下院委員会の前で「地元の健康ユニット」を支持して証言しました。 現像 しかし、少なくとも1945年以来。しかし、法案の草案は、医療を提供していない部門にのみ資金を提供します。 Leavellはこの要件を削除しようとしましたが、問題はサポートを分割し、APHAの努力にもかかわらず、法案は再び失敗しました。

公衆衛生に対する現在の怒りと欲求不満は、伝染性の病気の反応に起因するという悲劇的な皮肉です。これは、当初の成功の基礎です。

公衆衛生は、医療サービスを統合し、連邦政府の資金を保証しなかった後に苦労しました。 1926年、ウィンスローはアファに「岐路」にいると語ったが、30年後、アファ会議はまだ「公衆衛生のどこに行くの？」州の公衆衛生部門の連邦政府の資金は1950年代まで減少し、一方、慢性疾患を削減する方法を見つけるために、新たに再編成されたNIHにお金が注がれました。ヘルスケアと公衆衛生はさらに離れました。 1960年代の医療政策の主要な進歩であるメディケアとメディケイドは、州の公衆衛生部門をバイパスしました。 1970年代の公衆衛生部門を集中型保健プランナーとして使用する努力は失敗しました。

1980年代までに、公衆衛生システムは、主要な全国報告書に自社の内部専門家を承認することにより「混乱」していました。それ以来、わずかな勝利がありましたが、パランの下では改革の努力は一度もありませんでした。データはこれらの失敗の重要性を示しています。米国の平均寿命は1900年から1952年（47年から69年）までに22年増加しましたが、それ以来わずか8年で、1980年以来一貫して他の多くの国に遅れをとっています。

物事は違っていたかもしれません。国民健康プログラムが可決された場合、Covid-19に対する私たちの対応は、ケアへのアクセス、より良い臨床データ、より良いヘルスケアリソースの共有、そしておそらくより多くの信頼によって改善されていました。公衆衛生に対する現在の怒りと欲求不満は、伝染性の病気の反応に起因するという悲劇的な皮肉です。これは、当初の成功の基礎です。

ワクチンや低温殺菌牛乳などの典型的な公衆衛生の取り組みが疑問視されている時代に入ると、私たちがここでどのように重要であるかが疑問視されています。活動家のレベカ・ソルニットが書いたように、彼女の友人であるジュリアン・アグンを引用して、「希望は未来を知ることから来ていません。それは過去を知ることから来ています。」過去は、より健康な国への道は、公衆衛生のイニシアチブが少なくないことを示しています。私たちはそのレッスンを学ぶことを願っています。

DRPHのエリック・コールズは、Tule River Indian Reservationの部族公衆衛生官であり、米国の公衆衛生の盛衰についての本を書いています。

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