新型コロナウイルス感染症のパンデミックによってある程度後押しされ、患者を熟練した看護施設や入院リハビリテーションなどの入院患者の急性期後ケアサービスから在宅リハビリテーションソリューションにリダイレクトするプログラムの数と提供されるサービスの範囲が拡大しました。1 利用可能な調査この変化は、在宅に留まりたいという患者の希望を満たしながら、同等の患者中心の成果をもたらしていることを示唆しています2。患者にとっての利点は明らかですが、支払者の観点から見ると、在宅ケアとリハビリテーションのサービスは、同様の質を達成し、総量を削減できるため、好まれています。入院患者の急性期後ケアは在宅で提供されるケアよりも 3 ～ 4 倍の費用がかかるため、支出が増加します。3 入院患者の急性期後ケアから在宅ケアへの移行は、価値に基づいた支払い取り決めを行っている提供者 (例: 責任あるケア組織) にとっても魅力的です。質を向上または維持しながら、ケアの総コストを削減するためのインセンティブ。
この号では、 アメリカのマネージドケアジャーナル (AJMC）、ジョンソンらは、リハビリテーションが必要だが臨床的欠損が自宅退院を妨げるほど重大ではなかった入院患者の特定のサブグループに対する高強度在宅リハビリテーション（HIHR）プログラムの評価を報告している（すなわち、30日間）。再入院リスク 4 HIHR は、熟練した介護施設で提供されるサービスや、調理、掃除、入浴などのパーソナルケアサービスを組み込んだ、より頻繁な訪問によって従来の在宅医療を補完しました。これらの肯定的な結果は、Roweらによるランダム化試験の結果と一致しています。 AJMC これは、慎重に選択された高リスクのメディケイド受給者に提供される、適切に設計された個別化されたケア管理プログラムが、実質的により良い臨床結果と財務結果をもたらす可能性があることを実証しています。5 これらの改善は、在宅ベースによる公平性を高める機能と環境持続可能性の利点と組み合わされています。より広範な採用に向けて、圧倒的に前向きな主張をしてください。しかし、これらの在宅サービスが、リスクベースの契約において患者、支払者、医療提供者にとって「win-win-win」をもたらすことを示唆する確固たる証拠にもかかわらず、米国の医療制度に非論理的なインセンティブが根付いていることは驚くことではない。広範な採用には複数の障壁が存在します。
課題 1: メディケアの現在のモデルは、急性期後の償還を、提供されるケアの強度ではなく、物理的な場所に結び付けています。したがって、現在の財政的インセンティブは入院患者のリハビリテーションサービスを優遇し、在宅ケアへの投資を妨げています。ジョンソン氏らは、在宅プログラムは病院を所有する統合医療提供システムの一部であり、より安価な在宅医療が受けられるような共同貯蓄支払いモデルに参加していたため、HIHRの導入は彼らの施設で財政的に実現可能であったと指摘している。急性期後のケアは経済的に魅力的な選択肢でした。4 このような（まれな）状況でのみ、投資を正当化する将来の節約を期待して、HIHR プログラムの開発と管理に追加のリソースを利用できます。この「鶏が先か、卵が先か」の問題に対する潜在的な解決策の 1 つは、ケアが提供される場所に基づいてリハビリテーション サービスの償還率を設定する政策を放棄し、代わりに支払いをケアの強度に結び付ける政策を設定することです。このような変化は、HIHR などのプログラムを財政的により実現可能かつ持続可能なものにするでしょう。
課題 3: 労働力不足。 高齢化人口の増加により、在宅医療とリハビリテーション サービスの需要が高まっていますが、必要な労働力が増大するニーズに応えられていません。9,10 外来リハビリテーション サービスも同様に制約されており、現在の能力では心肺リハビリテーションの対象となる患者の 50% にサービスを提供することができません。 .11 これらの不足は、提供される臨床価値に見合っていない償還水準によって部分的に引き起こされています。 Johnson らは、現在のメディケアの償還構造の下では、在宅医療機関がより頻繁に在宅サービスを提供するよう適切に奨励されていなかったと指摘している4。リハビリテーション サービスも同様に報酬が不足しており、現在の施設を拡大すると、実際には規制によって償還額の引き下げにつながる可能性がある。外来医療提供者としての施設の指定の変更に伴う支払いの格下げ。12 これらの低コストは、価値ベースの契約に基づく支払者と医療提供者にとってより魅力的である可能性がありますが、支払方針は、人口ニーズに合わせた成長を確実にするには、より個別化された集中的な在宅リハビリテーション サービスが必要であり、阻害するのではなく奨励する必要がある。
課題 4: 遠隔医療の不確実な将来。 在宅医療やリハビリテーションサービスの提供において遠隔医療が長期的にどのような役割を果たすかは依然として不明である。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミックとその後の公衆衛生緊急立法による遠隔医療の急増により、遠隔医療の支払いが拡大し、新たな提供オプションが促進されました。たとえば、最近心血管イベントを起こした患者に対する在宅心臓リハビリテーションサービスは、従来の対面セッションと同等の臨床転帰を生み出すことが示されており、現在、これらは実行可能な代替手段と考えられています13,14。在宅心臓リハビリテーションやその他の遠隔医療サービスに対する一時的なメディケアの支払いは、これらのサービスに対する恒久的な償還は保証されていません。このような不確実性により、広範な採用が妨げられる可能性があります。遠隔医療の支払いは 2027 年まで続く可能性がありますが、遠隔医療インフラストラクチャと仮想配信モデルへのプロバイダーベースの投資の安全性を確保するには、在宅リハビリテーション サービスに対する恒久的な支払いソリューションが大いに必要とされています。
在宅ケアおよびリハビリテーション サービスは、価値ベースの支払いモデルに登録されている患者、支払者、医療提供者にとって臨床的に有益であり、経済的にも有利ですが、これらのサービスの利用不足や供給の制限を減らすためには、いくつかの障壁に対処する必要があります。患者と臨床医に対する成果ベースの金銭的インセンティブの導入、労働力と能力の問題への対処、在宅医療とリハビリテーション サービスへの遠隔医療ソリューションの統合などは、より広範な公平な提供を加速するために必要な変化の例です。私たちの地域社会で最も弱い立場にある人々の満たされていない深刻な臨床ニーズを考慮すると、適切な臨床医によって適切な環境で適切な急性期後ケアが提供されることを保証する、高度に個別化された集中的な介入の拡大と厳格な評価が正当化されます。
著者の所属: ミシガン大学（MPT）心臓外科、ミシガン州アナーバー、ミシガン大学 (MPT)、ミシガン州アナーバーの医療成果および政策センター。ミシガン大学医学部（AMF）内科、ミシガン州アナーバー、ミシガン大学 (AMF)、ミシガン州アナーバーの公衆衛生学部、健康管理および政策部門。
資金源: なし。
著者情報: コンセプトとデザイン (MPT、AMF);原稿の草案作成（MPT、AMF）。重要な知的内容に関する原稿の重要な改訂 (MPT、AMF)。
連絡先は次のとおりです。 Michael P. Thompson、PhD、心臓外科、ミシガン医学、2800 Plymouth Rd、NCRC Building 16、Room 138E、Ann Arbor、MI 48109。電子メール: [email protected]。
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