アン・マリー・フクリードさんは、娘の脊柱側弯症の手術を補償しないという保険会社の決定に対して3度異議を申し立てた。
答えは毎回同じだった。エトナさんは、長期的な安全性と有効性に関する証拠が不足していることを理由に、医師が12歳の娘ビビアンに推奨する手術は実験的なものであると考えている。
11月11日に会社が3回目の否認をしたとき、ビビアンさんの手術は数日後に迫っていた。手術には最大10万ドルの自己負担がかかる可能性があるため、家族は手術を延期した。
コロラド州センテニアルに住むフクリーデさんは先月、最後の控訴の機会を使い果たした。現在、ビビアンにとって治療を受けるための理想的な期間は閉ざされつつあります。なぜなら、子供がまだ十分に成長するうちに手術を行う必要があるからです。 (女の子の成長のピークは通常 10 歳から 14 歳の間に起こります。)
「がっかりするし、イライラする」とフクリーデさんは語った。 「あなたは怒っています。私たちは保険を適用するために多額の保険料を払っています。」
側弯症には背骨の異常な湾曲が含まれており、青年期に最も多く検出されます。その周り 300万件 毎年診断されます。ほとんどは軽度で症状を引き起こしませんが、中等度または重度のケースでは腰痛、呼吸障害、可動性の低下を引き起こす可能性があります。脊椎のカーブが疑問符に似ているビビアンにとって、この症状により、学校で座ったり、大好きな活動であるダンス大会に参加したりすることが苦痛になっています。
「背中のせいで簡単にできないことがたくさんある」とビビアンは語った。 「私は本当にダンスを続けたいと思っています。手術によりダンスがずっと楽になると思います。」
ビビアンのダンスコンテストのシーズンは1月に始まる予定で、フクリーデスは月曜日にエトナを告訴し、コロラド地方裁判所に対し、同社の否認を覆すよう強制するよう求めた。
エトナは声明で、「査読済みの研究や定期的に更新される臨床ガイダンスなど、入手可能な最良の医学的証拠に基づいて医師が患者のケアに関する決定を下せるようサポートすることに尽力している」と述べた。
同社はこの訴訟に関するNBCニュースの調査に応じなかった。
コロラド州センテニアルのダンススタジオでトレーニングするヴィヴィアン。NBC ニュースのジメナ・ペック
ビビアンの医師が勧めた椎体テザリング（VBT）と呼ばれる手術は、医療機器会社ハイリッジ社が製造した「テザー」として知られる柔軟なコードを脊椎の湾曲部分に沿って椎骨に取り付けることを含む。子供が成長するにつれて、テザーは脊椎の片側の成長を遅らせ、反対側の成長を促進することによって曲線をまっすぐにします。
食品医薬品局 2019年にテザーを承認 悪化した側弯症の子供たちにとって、 それを判断する 「考えられる利益は考えられるリスクを上回ります。」多くの医師は、背骨がまだ成長途中であるため、湾曲を修正する時間がまだある若者にこの療法を推奨しています。脊柱側弯症研究協会および北米小児整形外科協会 共同で推薦する 保険会社が手術を補償してくれるからです。しかし、エトナと同様、他の多くの保険会社は依然としてこれは実験的すぎると考えている。
ビビアンさんの場合、エトナ医師は、臨床専門家チームが「VBTは側弯症を呈する12歳の子供の標準治療の範囲外であると結論付けた」と述べた。同社は、「データによると、VBT手術は、側弯症に対する標準的な後部脊椎固定術と比較して、合併症の発生率が高く、結果は劣っていることが示されている」と付け加えた。
アン・マリー・フクリーデさんは娘の脊椎のX線写真を手に持つ。NBCニュースのジメナ・ペック
同社が言及した標準的な固定手術では、ロッドとネジを使用して脊椎を強化する。しかし、ロッドは人の動きを制限し、健康な椎間板を損傷する可能性があり、腰痛を引き起こしたり、後で追加の手術が必要になったりする可能性があります。外科医によれば、テザーを使用することで、患者は椎間板変性のリスクを冒さずに可動域を維持できるという。どちらの方法でも入院は2～3日程度必要ですが、繋留の方がその後の回復が短くなります。
ビビアンの症例には関与していないが、椎体テザリングも行っている4人の外科医は、エトナによる手術のリスクと結果の特徴づけを否定し、外科医がどの患者に適しているかを学ぶにつれて利点が時間の経過とともに明らかになったと述べた。
「本当にこの手術の適応となる理想的な候補者を目の当たりにするのは、私にとって悲しい日ですが、私にはそれを提供できません」と、ミズーリ大学ヘルスケア大学の小児整形外科医ダニエル・ホルンシェマイヤー博士は語った。彼はハイリッジ大学の有給講演者であり、医学教育チームのメンバーでもある。
複数の外科医は、エトナ社のような拒否は、保険会社が最新の医療技術革新を組み込むために補償方針を変更するのが遅いパターンの一例だと述べた。数人は、テザリング手術の拒否をめぐって保険会社と毎週何時間も議論していたと報告した。
#側弯症の12歳の少女が手術を受けるが新しすぎて保険適用できないと言われている