健康保険の独占があなたのケアにどのように影響するか

アラバマ州モバイル – 昔から、脳神経外科医のリチャード・メンガー博士は、複雑な脊柱側osis症の16歳で手術する準備ができていました。医師のチームは、手術の準備、整形整形師や心臓病専門医に相談し、10代の脊椎の3Dモデルを印刷することさえ数ヶ月費やしていました。

手術は金曜日に予定されていました。メンガーがニュースを受け取ったとき、10代の保険会社であるアラバマのブルークロスブルーシールドは、手術の補償を拒否しました。

2019年以来アラバマで練習しているメンジャーにとっては特に驚くことではありませんでした。アラバマには、基本的に1人の民間保険会社、アラバマ州のブルークロスブルーシールドがあります。 によると 健康政策非営利KFF。その優位性により、保険会社は一貫して主張を否定することができます、と多くの医師は言い、他の州よりも医師や病院により低い料金を支払うと言います。

「それは、市場の競争や選択がないため、保険の自然な問題をより拡大します」と2023年に書いたMenger氏は言います。 オンエド で 1819ニュース、地元のニュースサイトで、アラバマ州の健康保険の独占のブルークロスブルーシールドを終わらせることで、州の人々がより健康になると主張しています。

アラバマ州のブルークロスブルーシールドは、州内の個々の保険プランの最大のシェアも持っています。 データ メディケイド＆メディケアサービスセンターから。おそらく偶然ではありませんが、アラバマにもありました 最高の拒否率 KFF分析によると、2023年の個々の市場の保険会社によるネットワーク内の請求について：34％。過半数の保険会社の市場シェアが81％少ない近隣のミシシッピ州の平均拒否率は15％です。

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アラバマは極端なケースですが、他の多くの州の人々も健康保険の独占に直面しています。 1人の保険会社であるPremera Blue Cross Groupは、アラスカの大規模なグループ市場の94％のシェアを持ち、ワイオミング州のブルークロスブルーシールドはその州で91％の市場シェアを持っています。 KFFのデータによると、18州では、1人の保険会社が大規模なグループの健康保険市場の75％以上を持っています。

これらの独占はコストを抑えます、とハーバードビジネススクールとハーバードケネディスクールの教授であるレーモア・ダフニーは、健康保険会社とプロバイダーの間で長い間競争を研究してきました。

「より多くの競合他社が、消費者にとってより低い保険料とより寛大な利益を促進する傾向があります」と彼女は言います。 「私のようなアナリストからは、健康保険を含むさまざまなセクターに集中していることについて多くの懸念があります。」

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アメリカ医師会の前大統領であるブルース・A・スコットは、ケンタッキー州の支配的な保険会社が彼の医療グループとの契約を再交渉していたとき、6年前よりも低い料金を提供したと述べた。 「この同じタイプの金融スクイーズプレイは全国的に見られ、その頻度は健康保険業界の統合によって悪化しています」と彼は 書いた で 丘 2023年。

競争はどうなりましたか？かつてはもっと多くの地域の健康保険会社がいました、とDafnyは言います。しかし、コストが上昇し始めたため、彼らはプロバイダーと価格を交渉し、収益性を維持するのに十分なレバレッジを持っていませんでした。その結果、多くの人が大企業に買収されて喜んでいました。その後、病院と医師のオフィスが合併して、より大きな保険会社に対してより多くのレバレッジを得ました。現在、プロバイダーグループと保険会社の両方に多くの集中があります。

「これはどれも、患者のより良い世話をすることとは何の関係もありませんでした」と彼女は言います。 「それは優位に立つことに関係していました。」

アラバマ州のブルークロスブルーシールドは、時間への声明の中で、事前の承認プロセスをより透明性にし、特定のネットワーク内の医療サービスの事前認証の要件を逆転させるために取り組んでいると述べました。 2027年までにリアルタイムに近い承認を得るための要求の少なくとも80％に答えようとするだろう、と述べています。 （主要な健康保険会社の連合 最近誓った 連邦政府からのプレッシャーの下で彼らの事前の承認プロセスを修正する。）

保険会社はまた、競争を歓迎していると言います。 「私たちは、アラバミア人が健康保険会社の選択に関して選択肢があることを知っていますが、それを当たり前のこととは考えていません」とスポークスマンは声明で述べています。ビジネスの大部分を代表する商業および引き受け市場では、ブルークロスブルーシールドアラバマは、個人、家族、グループプランを販売する他の4つの企業と競合しており、アラバマでメディケアプランを販売する68社と競合しています。州での成功は、アラバマ州のすべての郡で政策を販売しているためであると保険会社は言いますが、他の郡はそうではありません。

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このような集中した健康保険市場の他の犠牲者はそうです 農村病院 およびプロバイダー。小規模な農村部の病院はしばしば独立しており、大規模な都市部の多くのカウンターパートのような他のシステムと合併していないため、州の1人の大規模な保険会社と交渉するのはさらに困難です。つまり、大規模な保険会社は、しばしば手続きをカバーすることを拒否したり、サービスに対して低価格を支払うことを拒否します。

「田舎の病院に、電話で健康プランを取得することさえできないと言ってもらいました」とミラーは言います。

過去10年間、司法省 いくつかの合併を止めました、しかし、ヘルスケア業界での統合を止めるのにそれほど攻撃的ではなかった、とDafnyは言います。それは、裁判所が取引を阻止するために高い基準の証拠を必要としているため、政府はそれがもたらされたあらゆる事件を失ったのではないかと心配していたかもしれないため、それは部分的かもしれません。

いくつかの要因により、独占的な運転コストが高すぎる保険会社が妨げられます、とカリフォルニア大学バークレー校の経済学教授であるベンジャミン・ヘンデルは、ヘルスケアを研究しています。 1つは、最小損失率と呼ばれる規制で、本質的に保険会社が医療の保険料から獲得したものの一定のシェアを費やすことを要求します。もう1つは、消費者が規制当局から注目を集める可能性がある独占を持つ保険会社が、彼は言う。