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2024-05-06 11:57:21
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バージニア州東部地区は、ある保険会社が女性の長期障害給付金を拒否した際、孤立した証拠に不当に依存し、矛盾する証拠を無視し、従業員退職所得保障法（ERISA）を遵守しなかったと判示した。
米国地方判事のロッシー・D・アルストン・ジュニアは、保険会社は、これに反するかなりの医学的証拠に直面した場合、「不透明な医療声明に逃げ込む」ことはできないと述べた。
「[B]医学的証拠に基づき、職業専門家は、このような職業に就くべき職業は存在しなかったと判断した。 [plaintiff’s] 職務は実行可能であり、計画の「完全に無効」という文言には、「実行」しかできない個人が含まれています。[ ] 「重要な職務はパートタイムで行われていた」と管理記録は原告が完全に障害者としての資格があることを証明している」と判事は書いた。
アルストンは未払いの障害給付金を授与された ウォンサン対リライアンス・スタンダード保険会社 (VLW 024-3-223)。
特典の拒否
Legacy Health Services で理学療法アシスタントを務める Rebecca Wonsang さんは、さまざまな病気の症状のため、2016 年 5 月に仕事を辞めました。 彼女の主治医は、短期障害または STD 給付金の請求に署名しました。
医師はさらに詳細を明らかにし、ウォンサンさんは「長時間立っていることも、力仕事をすることもできないため、働くことができない」と主張し、いつ仕事に復帰できるかは不明だと述べた。
リライアンス・スタンダード保険はウォンサンさんの性感染症給付金を承認し、その後、長期障害給付金（LTD）を支払った。 リライアンスは2020年に更新された医療記録を検討した結果、ウォンサンさんの症状が継続的に労働能力を損なっているという証拠が不十分であることを発見した。
ウォンサンが2020年に本を執筆し、エッセイを出版し、ブログを維持し、積極的に読書をしていたことが判明した「活動調査」を受けて、リライアンスはウォンサンが完全な障害者ではないと結論付け、LTD給付金を打ち切った。
ウォンサンさんはさらなる医療情報を訴えた。 リライアンスは、ERISAが定めた45日の期限内に応答しなかった。
ウォンサン氏が訴訟を起こした後、リライアンス社は独立した健康診断を要求し、最終的に最終的な否認を出した。 両当事者は略式判決を求めて申し立てた。
もう一度見直してください
とともに 29 CFR § 2650.503-1(1)ウォンサン氏は、バージニア州東部地区の最近の決定を引用した。 ルプレヒト v. リライアンス・スタンダード・ライフ・インズ株式会社という命題に対して、 また 保険会社が ERISA の期限を厳密に遵守していない場合、見直しは適切です。
第4巡回裁判所は次のようにコメントした。 ブローガン対ホランド それ “[n]規制への「実質的な準拠」があれば、すべての手続き上の欠陥によって計画管理者の決定が無効になるわけではありません。」
しかしアルストン氏は、他の連邦巡回裁判所は「さまざまな形で一般的に次のような結論を下している」と述べた。 また 控訴決定が遅れて発行されたのではなく、一度も発行されなかった場合には審査が適用される」と引用した。 フェッセンデン対リライアンス スタンダードライフインズ。 株式会社 第7米国巡回控訴裁判所より。
第7巡回裁判所は「特に次のように判示した」 また 控訴期間中に決定が下されなかった場合、たとえ最終的に決定が下されたとしても、「時間が来たら終わり」であるため、再検討は適切である[,]’ そして ‘[s]厳格な遵守を要求する期限を大幅に遵守することは、条件的に矛盾している。」
リライアンスの失敗は「軽微な不正行為や『必要な手順の大幅な遵守』には当たらない」とアルストン氏は述べた。 また レビューは適切でした。
「異常な意見」
リライアンスによると、ウォンサンさんはもはや完全な障害者ではなく、彼女の給付金は正当に拒否されたという。 ウォンサンさんは、リライアンスさんは障害の証拠を無視して、外れ値の意見のみに依存していると答えた。
しかし、リライアンスは、このプランの「自己申告による条件制限」は、裁判所がリライアンスがこのプランに基づいて完全に障害者ではないと結論付けるのが不合理であるか正しくないと判断したかに関係なく、ウォンサンさんの給付金を拒否するために適用されると主張した。
アルストン氏は、リライアンスの外部証拠で管理記録を補強することを正当化する例外的な状況はないというウォンサン氏の意見に同意した。
“で クエシンベリー [v. Life Ins. Co. of N. Am.]、第4巡回裁判所は、「複雑な医学的疑問や医療専門家の信頼性に関する問題を考慮する必要がある請求」を含む、「例外的状況」を構成する例の非網羅的なリストを提供したと判事は述べた。
しかし第4巡回裁判所は、「行政手続き中に提出できたであろう証拠と、時間内に提出できなかった証拠との違い」を明確に指摘した。
「別の言い方をすれば、『もしその証拠が…単に証拠よりも優れている』ということです。 [party] 請求審査のために召集されたのであれば、その承認は必要ない」とオルストン氏は書き、リライアンス社は管理期間が終了する前に専門家の意見を求めてウォンサン氏のファイルを提出することもできたと付け加えた。
アルストン氏は、リライアンス社が管理手続き中に証拠を提出しなかった説得力のある理由を示しても説得されなかった。
完全に障害者
ウォンサンが完全に障害を負っていたわけではないというリライアンスの評価は、主に看護師による彼女の記録の精査と精神科医による彼女の神経心理学的評価の精査に基づいたものだった。
アルストン氏は、リライアンスが「ウォンサンの利益を否定するプロセスに関して最小限のアプローチをとった」ようだと述べた。
「他の多くの訴訟とは異なり、リライアンスは、ウォンサンさんの訴えや症状が正確であるかどうかを確認するための独立した医学的評価をタイムリーに要求しなかった。それは、訴えが受理された日付に応じて、彼女の上訴を決定する時期が過ぎたか、あるいはほぼ過ぎた後までだった」と彼は書いた。 。 「代わりに、リライアンスは、医療提供者による治療や検査による医学的証拠ではなく、臨床スタッフによるウォンサンのファイルのレビューにほぼ独占的に依存していました。」
第4巡回区は保留したものの、 スミス対リライアンス・スタンダード生命保険。 株式会社 裁判所は、「保険会社は、保険会社が、主治医の意見を含む、請求者の信頼性証拠の信用を恣意的に拒否してはならない」とし、「プラン管理者は、反対の証拠に直面して、主治医に服従を制御することを認める必要はない」と述べた。
ここで、管理記録にあるウォンサンさんの労働能力について言及したすべての医師は、彼女には仕事ができず、したがって完全に身体障害者であると意見した。
「リライアンス社は、ウォンサンの状態に関する医学的証拠を深く掘り下げる代わりに、ウォンサンの読み書き活動に大きく依存し、職業の定義に基づいてウォンサンが完全に障害者ではないと主張している」とアルストン氏は述べた。
ウォンサンさんの読書と執筆の趣味が彼女の身体的障害に関して重要である限り、裁判官はそれがリライアンスが示唆したほど決定的ではないと判断した。 に似ています スミス 原告によれば、ウォンサンさんは完全に障害者であると考えられていたにもかかわらず、趣味は存在していたという。
また、裁判官は、リライアンスが矛盾する証拠を無視しながら個別の証拠を強調したことによって、ウォンサンの状態が改善したという結論を裏付けるものであると確信しなかった。
「しかし、計画管理者には、従業員の利益に『専念』して行動するという受託者義務があり、『望ましい結論を裏付けるために従業員のファイルから最良の証拠を厳選することはできない』」と判事は述べ、ノースカロライナ州西部地方裁判所の判決 ラミレス対ボス島のリバティ生命保険会社。
「最終的に、リライアンスがウォンサンのファイルを審査する看護師とウォンサンの担当医師の矛盾を調整できなかったのは、それほど厳しくない裁量権濫用の基準さえ満たさない失敗である」とアルストン氏は主張した。
リライアンスは、ウォンサンの請求を完全かつ公正に検討し、拒否の具体的な理由を彼女に提供するという受託者としての義務を果たせなかったが、オルストンは、リライアンスに「もう一度リンゴをかじる」ことを許可するのではなく、彼女に期限を過ぎた給付金を与えることが適切であると判断した。差し戻す。
「伝わりにくい」
フェアファックスのベン・グラス法律事務所の障害者弁護士であるデイモン・ミラー氏は、リライアンス氏は、オンラインで信心深い内容を公開したとき、ウォンサン氏が趣味の作家であることを知っていたと述べた。
「彼女と話した後、時々読み書きできる人が突然仕事に戻れるというのは少しばかげていると思いました」と彼はバージニア・弁護士ウィークリー誌に語った。
彼の最大の課題は、管理手続き中のウォンサンの苦痛を説明することでした。
「痛みは本質的に主観的なもので、彼女が経験していることを文章で伝えるのは難しい」と同氏は述べ、このような訴訟は書面による申し立てで決定されると指摘した。
ミラー氏は、ERISAについて知るとともに、クライアントの苦しみをプロセスの早い段階で証明する方法を理解し、計画するよう開業医にアドバイスした。
「法廷で証拠を追加することはできないので、保険会社に対する内部抗告が証拠を提出するチャンスだ」と同氏は語った。
ウィルソン・エルサー・モスコウィッツ・エデルマン＆ディッカーのピーター・ムーア氏はリライアンスの代表を務めたが、コメントの要請には応じなかった。
#保険会社は否認を裏付ける証拠を厳選できない