乳がん啓発月間: BRCA 検査に対する公衆衛生の事例

あアンジェリーナ・ジョリーの症例は、ゲノム医学で最もよく知られている症例の一つです。強い癌の家族歴を持つ彼女は、BRCA1 に変異を持っていることが判明し、遺伝性乳癌および卵巣癌 (HBOC) のリスクを大幅に高めていました。彼女は2013年に予防的乳房切除術を選択し、2015年にはがんのリスクを軽減するために卵管卵巣切除術を選択した。

早期発見により、患者やリスクにさらされている家族は予防法や早期発見法にアクセスできるようになり、リスクを一般集団のリスクと同等に下げることができる可能性があります。リスクにさらされている人には、定期的なマンモグラフィー、化学予防、ライフスタイルの変更、出生前または着床前の遺伝子診断を含む避妊と生殖に関する選択などの選択肢もあります。

遺伝性がんは、個人が多くのがんの原因となる遺伝子の 1 つにおける変異を受け継いだ場合に発生します。これらの生殖系列変異により、複数の臓器の多くのがんに対する感受性が高まります。 300 以上の異なる遺伝性がん症候群の中で、HBOC は最も研究されているものの 1 つです。 HBOC 症例のほとんどは、BRCA1 および BRCA2 遺伝子 (または単に BRCA) の生殖細胞系列変異が原因ですが、他のいくつかの遺伝子もリスクに寄与します。

遺伝した突然変異により、人はがんに一歩近づくことになります。発症の平均年齢が60歳で症例の90%を占める散発性がんとは異なり、HBOCがんは比較的まれですが（がん症例の10％未満を占める）、人生のより早い段階で発症する傾向があります。これは、インド人の9人に1人が生涯にがんを発症するリスクがあり、人口が14億人であることから、多くの人ががんの素因を高める遺伝的変異を保有しているということだ。したがって、インドでは遺伝性がんが重要な公衆衛生問題となっています。

BRCA検査の重要性

BRCA変異を持つ女性は、80歳までに乳がんのリスクが69～72％、卵巣がんのリスクが17～44％に直面します。これに対し、一般人口の生涯リスクは乳がんの12％、卵巣がんの1％です。予防的乳房切除術などの予防的介入により、乳がんの発生率を 90 ～ 100% 減少させ、乳がん関連死亡を 81 ～ 100% 減少させることができます。同様に、予防的卵巣摘出術により、卵巣がんのリスクが 69 ～ 100% 減少します。

重要なことは、研究者らはBRCAの生殖細胞系列変異を7種類のがん（乳がん、卵巣がん、前立腺がん、膵臓がん、胆道がん、食道がん、胃がん）のリスクと関連付けていることです。したがって、彼らの研究は、BRCA遺伝子検査のより広範な臨床的関連性を示しています。

インドでは乳がんの発生率が増加しています。すべてのがん症例の 27% を占め、女性の間で最も罹患しやすいがんとなっています。 BRCA病原性多様体はまた、国内の乳がんの約26％、卵巣がんの21～25％の原因となっている。がんの家族歴のある集団では、BRCA 変異が卵巣がん症例の 55%、遺伝性乳がん症例の 45 ～ 65% で見つかります。したがって、BRCA検査の最大の可能性は、進行がんの治療に現在一般的に使用されていることに加えて、がんの予防にもあります。

したがって、公平な乳がん治療にとって重要な疑問は、BRCA保因者とそのリスクのある家族を早期に特定してがんを予防できるのに、なぜがんの発症を待つ必要があるのかということです。

BRCA検査における不平等

伝統的に、BRCA検査はがんの家族歴に基づいて個人に提供されてきました。この方法では、実行可能なすべてのケースの約半分が見逃されます。がんを発症した後でのみ遺伝的変異を持つ人を特定することは、がん予防の失敗です。これらの伝統的なガイドラインに従うと、乳がんのリスクがあると特定される女性が少なくなり、健康の不平等が永続化します。

次世代の DNA 配列決定、ゲノミクス、バイオインフォマティクスの進歩により、大規模な集団検査が技術的に実現可能となり、一部の国で実施されています。インドにおける集団検査への移行は、乳がんの予防、BRCA検査の受診率の増加、従来の検査モデルの限界への対処において、複雑だが進歩的なステップとなる可能性がある。

このアプローチを可能にする 2 つの重要な要因は、遺伝性がんリスクの利点と BRCA 検査の費用に関する国民教育です。後者はインドでは₹15,000から₹30,000の範囲です。この価格帯は、高所得者にとっては手頃な価格かもしれませんが、集団レベルの検査ではそうはいきません。高所得国では、人口ベースのBRCAスクリーニングが乳がんや卵巣がんの発生率を減らすのに役立つことが証明されており、費用対効果も高いと考えられています。しかしインドでは、DNA配列決定のコストが低下しているにもかかわらず、BRCA検査の価格が依然として障壁となっており、乳がん治療における健康の不平等がさらに悪化することになる。あらゆる介入が持続可能であるためには、費用対効果が高く、手頃な価格でなければなりません。

乳がんは、その罹患率の高さだけでなく、効果的な臨床介入が利用できることもあり、公衆衛生上の優先事項と考えられています。遺伝性がんの特定、予防、治療は公衆衛生にとって極めて重要です。それでも、BRCAの肯定的な結果に続く決定には多大な経済的および精神的コストが伴うため、適切な遺伝カウンセリングと臨床遺伝学者との相談が不可欠となっています。

アヌプ・ラウールは臨床遺伝学者およびがん遺伝学者であり、総合医療遺伝学およびカウンセリングセンターであるサハジ遺伝学クリニックの創設者です。ヴィッド・カルマルカールは、がん治療における経済的有害性を軽減するという使命を担っている Canseva Foundation の創設者兼 CEO です。