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レビーの調査：乳児死亡の急増を監視機関に報告しなかったことを病院の責任者が叱責 |ルーシー・レビー

病院管理者らは、ルーシー・レビーさんの最初の殺人から9か月後に行われた検査中に乳児の死亡が急増していることを医療監視機関に伝えず、「透明性の欠如」を示していたことが調査で明らかになった。ケアクオリティ委員会（CQC）の上級マネージャーは、チェスター伯爵病院の幹部らは2016年2月の検査中に新生児死亡率の上昇に関する懸念を検査官に警告する「専門的義務」があると述べた。CQCの業務責任者であるアン・フォード氏はサールウォールの調査に対し、2016年6月29日に病院に関する報告書を発表した数時間後まで検査官らは「説明不能で予期せぬ」死亡について知らされなかったと語った。この検査はレビーさんの犯罪が始まってから9か月後に行われ、彼女の同僚の一部が彼女が乳児に危害を加えているのではないかとの懸念を表明していた時期に行われた。その週、病院の医長イアン・ハーベイ氏と他の上級医師や看護師は、新生児病棟での死亡者10人に関するテーマ別レビューのコピーを受け取った。 「容態悪化や死亡の明確な原因はなかった」こと、そして真夜中から午前4時までの間に6人の乳児が逮捕されたことが判明した。しかし調査の結果、調査したすべての事件に共通のテーマは見つからなかったと結論づけたという。34歳のレビーは、2016年2月までの9か月間で5人の乳児を殺害し、さらに3人を殺害しようとした罪で有罪判決を受けた。彼女はまた、その時から2016年7月までの間にさらに2人の乳児を殺害し、さらに4人を殺害しようとした罪でも有罪判決を受けた。新生児室から撤去されました。金曜日の調査では、このテーマ別の調査は、2月に予定されていたCQCの訪問から数日後、3月4日の抜き打ち検査の前に、2016年3月2日に完了したと発表された。フォード氏は「これは単なる情報ではなかった。これは新たな深刻な懸念に関するものでした。これは本当に、本当に重大な問題であり、すぐに私たちに知らせるべきだったと思います。「文書、監査、レビュー、彼らが行った作業はすべて、透明かつオープンに共有されるべきでした。」さらに、「私が非常に受け入れがたいのは、こうした懸念を私たちに警告しなかった透明性の欠如です。なぜなら、私たちがまったく違った行動を取っていたと思うからです。」「信託には、私たちに対してオープンで透明性を保つという専門的な義務と患者に対する義務があったと本当に思いますが、私はそれらの懸念についてもっと早く知りたかったと思います。私たちが応じたであろうことは分かっています。」調査では、病院での検査官の会議に関する詳細なメモがその後紛失または破棄されたと聞いた。捜査顧問のニコラス・デ・ラ・ポールKC氏は、当時の病院最高責任者のトニー・チェンバース氏や議長のダンカン・ニコル卿を含む上級管理職らとの主要な面談の記録は入手できなかったと述べた。デラポール医師は、コンサルタント小児科医との機密会議の「不完全な記録」が存在し、「存在すると予想されていた他の多くの記録が…見つからない」と述べた。フォードはCQCを代表して資料の不足について謝罪した。 「私たちの情報開示の管理方法が十分ではなかったということを受け入れなければならないと思います。学ぶべき深い教訓と改善が必要だと思います」と彼女は述べた。同氏は、2016年のCQCの方針は、問題の報告書の発行から6か月後に検査に関連する紙の記録を破棄することであり、つまり伯爵夫人の審査に関連する資料は2017年の初めには破棄されていたであろうと述べた。しかし、2017年5月に警察が不審死事件を捜査していることが明らかになったとき、彼女は可能な限り多くの資料を保存する「機会を逃した」ことを認めた。CQCがスタッフに対し、レビーの犯罪に関連する可能性のある文書を保管するよう指示したのは、サールウォールの捜査が発表される数日前の2023年9月になってからだった。同氏は、CQCが重要な資料の保持と開示を怠ったとして、情報コミッショナー局に通報することを検討すると述べた。 #レビーの調査乳児死亡の急増を監視機関に報告しなかったことを病院の責任者が叱責 #ルーシーレビー