メディケイドプランによる減量薬のカバレッジは遅れ続けています

最近カリフォルニア 予算を可決しました 体重減少のためにGLP-1アゴニストのメディケイドカバレッジを排除する2025-2026のため。他の州では、同様のカットを検討しています。州はそうです もがく 予算のギャップを埋めるため。大きな美しい法案の制定は、予算財政に圧力をかける可能性があります。州のメディケイド機関が短期的に減量治療の補償を拡大するシナリオを想像するのは困難です。

について 40％ 大人のアメリカ人の肥満と見なされています。肥満率は1980年以来着実に増加しています。 ハーバード・チャン公衆衛生学校 肥満は、糖尿病、心臓病、変形性関節症、いくつかの癌などの症状の発生リスクを高めることを思い出させてくれます。

グルカゴン様ペプチド-1アゴニスト、またはGLP-1として知られる薬は、減量剤として非常に人気があります。ラベルの指示と適切な食事と運動レジメンに従って撮影されたGLP-1は、人の体重を下げるのに効果的です。

ただし、商業部門と公共部門の両方の支払者は、しばしば報道でalkします。商業保険の補償は改善されていますが、それでも 普遍的ではありません 雇用主が後援するセグメントであろうと個々の市場であろうと、いずれにせよ。

高齢者および一部の障害者のための連邦保険プログラムでは、メディケア、GLP-1の減量のみの対象外のカバレッジは禁止されていますが、肥満患者はセマグルチドベースの製品、Wegovy、心臓病の対象となる可能性があります。

低資源の少ない人々に健康保険を提供する連邦国家のパートナーシップであるメディケイドは、一般にGLP-1に肥満を払い戻しません。 14州のみ 州のメディケイド計画で肥満薬をカバーしてください。そして、カリフォルニアと同様に、他の州が持っています 提案された切断カバレッジ 肥満薬の場合、またはメディケイドプログラム自体であろうと州の従業員計画であろうと、すでに行っています。たとえば、ノースカロライナ州とウェストバージニア州は最近、コストの懸念により州の従業員の減量のためのGLP-1の補償を排除しました。

と 重要なメディケイドカット 大きな美しい法案の通過の結果としての連邦予算支出では、より多くの州が追随する可能性があります。法律は、州がメディケイドコストのシェアに対してどのように支払うかを厳しく制限しています。説明するために、州は長い間医療提供者税と特定の特別な支払い手配を使用して、プログラムの一部に資金を提供してきました。しかし、新しい法律 これらの資金調達ツールを制限します、事実上、州予算に数千億ドルのコストを移します。

薬、栄養プログラム、肥満手術など、さまざまな減量治療をカバーすることを選択している州は、事前の承認とステップ編集の使用とともに、体重指数や併存疾患の存在などの制限的適格性要件をほぼ常に展開します。これは、たとえば、治療にアクセスしたい個人は、「運動活動の増加」を証明し、栄養カウンセリングを受けて厳格な低カロリーの食事をした後、体重を減らすことを試みたことを証明した文書を提出しなければならないことを意味します。

予算の制約に照らして、短期的には幅広いメディケイド給付の急な削減が可能性があります。これは、肥満治療を含む医薬品やその他の医療技術のカバレッジに関するさらに深刻な制限の形でもたらされる可能性があります。

先月発表されたメディケアおよびメディケイドサービスのセンターが自発的なデモンストレーションプロジェクトを通じて、一部の州のメディケイド機関はすぐにこれらの薬物をカバーすることを選択できる可能性があります。重量管理。」しかし、この計画は、メディケイドのために来年4月に始まるという事実に加えて、詳細を明らかにしていません。

あらゆる種類の支払者の多年生問題はお金です。これらの治療法が保険でカバーされると、予算を爆破する傾向があります。商業部門の多くの支払者は、深刻な予算上の懸念を引用しています。 a 調査 雇用主ベースの計画のこの春のリリースは、肥満に使用されるGLP-1薬物が年間総請求の平均10.5％を占めることを示しています。そして、メディケアがカバレッジの禁止を解除する場合、プログラムに累積的な費用がかかるでしょう 2026-2034から350億ドル。推定には、健康の改善による節約の可能性が含まれていましたが、これらは薬のコストを相殺するのに十分ではありませんでした。

このような予測費用は、メディケイド専用に計算されていません。しかし、チャーンまたは登録の売上高はメディケイドで非常に高いため、より多くのタームの下流のコスト削減を手に入れるのは非常に困難であり、予算の問題をさらに悪化させます。

費用は支払者にとっての主な考慮事項ですが、GLP-1の持続性の欠如は、減量薬の払い戻しをためらうもう1つの理由です。 GLP-1で治療された患者は、比較的高い割合で中止する傾向があります。連邦政府の政策立案者が引用した1つの研究では、太りすぎまたは肥満患者の約53％がセマグルチドベースの製品を服用している患者の約53％が、2か月間の治療中に持続していないことがわかりました。これらの薬を起動して停止すると、すぐに患者にほとんどまたはまったく利益が得られず、支払者の費用のみが追加されます。

メディケイドを含む公共部門の雇用主、商業保険会社、支払人は、GLP-1の純価格が十分に低下し、適切な食事と運動のレジメンと一貫して併用した場合、減量薬物の利点を示すより多くのデータと組み合わせて、最終的に補償決定を再検討することを決定します。しかし、それまでは、カバレッジは引き続き大きなハードルであり続けます。